概述

CCO/HH 核心服务旨在确保获得适当的服务、改善健康结果、减少可预防的住院和急诊室就诊、促进使用健康信息技术 (HIT) 并避免不必要的护理。

《社会保障法》第 1945(i)(4)(b) 条将健康之家服务定义为“全面、及时的高质量服务”，并包含由指定 CCO/HH 提供商提供的六项 (6) 核心服务。

New York State CCO/HH 必须提供核心服务，并制定政策和程序以确保护理管理服务满足核心服务要求。 CCO/HH 提供商必须保留书面文件，清楚地说明如何满足这些核心要求。

核心服务包括： 

  1. 综合护理管理；
  2. 护理协调和健康促进；
  3. 从住院到其他环境的全面过渡护理，包括适当的后续治疗；
  4. 个人和家庭支持；
  5. 如果相关，转介至社区和社会支持服务；以及
  6. 在可行和适当的情况下使用健康信息技术（HIT）来链接服务

以下各节解释了联邦对每项核心服务的要求。有关六项（ 6 ）核心服务的更多信息，请参阅 Medicaid州计划修正案 – # 17 – 0025 。以下语言已经更新，以反映以人为本的语言，并针对纽约州 CCO/HH 计划的运作经验进行了澄清。这些改进并不改变联邦要求的含义。

全面护理管理

  1. 全面的健康评估，确定医疗、心理健康、化学依赖、发育障碍以及文化和语言适当的社会服务需求。
  2. 制定个人生活计划，整合医疗、行为健康服务、康复、长期护理、发育障碍和社会服务需求，并明确确定初级保健医生/执业护士、专家、行为健康护理提供者、发育障碍提供者、护理经理和其他直接参与个人护理的提供者。
  3. 该人（或其监护人）在其人生计划的制定和执行中发挥着核心和积极的作用，并应同意该计划中包含的目标、干预措施和时间框架。
  4. 这个人的人生计划：
    • 明确确定主要、专业、行为健康、发育障碍以及满足其需求的社区网络和支持。
    • 明确识别参与个人护理的家庭成员和其他支持人员。根据个人要求，家庭和其他支持都包含在护理计划和执行中。
    • 明确确定改善个人健康和医疗保健状况、独立性和社区融合的目标和时间表以及产生此效果的干预措施。
    • 必须包括外展和参与活动，以支持个人参与护理并促进护理的连续性。
    • 包括定期重新评估个人的需求，并明确确定他们在实现目标方面的进展以及根据个人需求的变化而改变的生活计划。
    • 在确定目标、活动和有意义的结果时，体现对接受服务的人的文化和语言的考虑。
  5. 必须为每个登记者指定一位专门的护理经理。护理经理必须根据 14 NYCRR 子部分 636-1 中规定的以人为本的规划要求以及所有其他适用要求，管理、协调、更新和监控个人的生活计划。 

请参阅“综合评估”、“以人为本的规划”和“人生规划”等部分以了解更多要求。 

护理协调和健康促进

  1. CCO/HH 提供者有责任让患者参与并保持协调和安排提供以人为本的服务；支持患者遵守治疗建议；通过制定个性化的 "生活计划 "来监测和评估患者的需求，包括预防、健康、医疗、专科和行为健康治疗、护理过渡、发育障碍、长期服务和支持，以及适当的社会和社区服务。应及时/同步收集所有相关医疗文件并将其上传到 CCO/医疗服务提供者的电子健康记录（EHR）系统，以便护理经理审查并协助患者及其家人就其医疗护理及其选择可能产生的结果做出知情决定，并提供所需的护理协调和健康促进服务。
  2. CCO/HH 为每位参保者指派一名专门的护理经理，负责协调其护理的各个方面以及生命计划的整体管理。在适当的情况下，护理经理应该有能力用当事人及其家人/代表选择的主要语言与其沟通，并且/或者接受过如何获得专业口译和笔译服务的培训，以确保所有口头和书面沟通清晰明了。在个人档案中明确标明护理专员/保健护理经理。一个人不能参加超过1由Medicaid计划资助的护理管理计划。
  3. CCO/HH 提供者必须描述专职护理经理与治疗临床医生之间的关系和沟通，以确保护理经理可以根据需要与临床医生讨论可能需要改变治疗方案的患者病情变化（即书面医嘱和/或处方）。
  4. 当出现护理决策和治疗冲突时，CCO/HH 必须记录下来。在护理决策和治疗发生冲突的情况下，护理经理的职责是协助患者及其家人做出明智的选择，并确定何时需要临床团队。
  5. CCO/HH 制定了政策、程序和问责结构（书面协议），以支持初级保健、专家、行为健康和发育障碍提供者、转诊、跟进和咨询之间的有效合作，明确界定角色和职责。
  6. CCO/HH 通过在护理经理、患者及其跨学科团队 (IDT)（也称为护理计划团队）之间建立治疗关系来支持护理的连续性和健康促进。在本文档中，IDT 和/或支持圈与护理计划团队互换使用。
  7. CCO/HH 支持护理协调并促进建立定期案例审查会议（即生活计划审查），该会议包括护理计划团队的所有成员，按照个人和 CCO/HH 确定的时间表进行。在大多数情况下，生活计划审查的时间表至少会遵循个人既定的年度护理计划会议时间表，这要求每年至少两次以个人及其家人/代表能够说、读和理解的主要语言审查和更新该计划。当安全协议和预防措施到位以保护个人健康信息 (PHI) 时，CCO/HH 可以选择使用技术会议工具，包括音频、视频和/或网络部署解决方案。
  8. CCO/HH 确保每周 7 天（7）/每天 24 小时（24）都可以联系到护理经理，以提供信息并联系紧急咨询服务。
  9. CCO/HH 确保参保者能够及时预约其 CCO/HH 提供商网络内的医疗和行为健康护理服务，以避免不必要、不适当地使用急诊室和住院医院服务。
  10. CCO/HH 通过将人们与戒烟、糖尿病、哮喘、高血压、自助康复资源和其他服务资源联系起来，促进循证健康和预防。这些服务必须根据个人的需求和偏好来提供，并且 CCO/HH 应该包括提供文化和语言适当资源的社区计划。
  11. CCO/HH 有一个系统来跟踪结果并根据需要启动护理改变，以满足个人的需求。

综合过渡护理

  1. CCO/HH 在其网络中的医院和住宅/康复设施中建立了一个系统，使他们能够及时收到有关患者进入和/或出院至急诊室、住院部、住宅/康复部或其他机构环境的通知。CCO/HH 提供者必须有记录在案的努力，以便护理经理参与出院计划和护理过渡，同时获取临床信息。CCO/HH 必须酌情获得个人同意，才能访问和共享与综合和过渡护理相关的信息。
  2. CCO/HH 制定了政策和程序来支持那些正在经历从学校（包括寄宿学校）过渡到成人服务、生活变化（就业、退休、其他生活事件）的人，或者当一个人选择过渡到新的 CCO/HH 提供者或同一 CCO/HH 内的新护理经理时。
  3. CCO/HH 制定了政策和程序来支持与当地从业人员、医疗机构（包括急诊室、医院、住宅/康复提供者和社区服务）达成的协议和伙伴关系，以帮助确保需要从一个护理地点转移到另一个护理地点的人们能够协调、安全地过渡护理。这些政策和程序应包括护理经理如何帮助人们通过过渡提供者获得笔译和口译服务的指导。
  4. CCO/HH 尽可能利用 HIT，促进所有提供者、个人和/或其家人/代表以及当地支持之间的跨学科合作。
  5. CCO/HH 已制定系统化的跟进方案，以确保患者出院后能及时获得后续护理，其中至少包括：从出院机构收到一份护理记录摘要、药物核对、按时预约推荐的门诊医生、护理经理与门诊医生核实患者是否参加了预约，以及制定一个如果患者错过预约则联系并重新接受护理的计划。
    如果该人具有接收服务/计划需要了解的重要独特特征，例如参与社会服务、高风险和/或不稳定、不遵守建议治疗的时期或任何其他风险状态，则 CCO 必须将这些风险通知接收实体并建立有效的沟通以协作制定行动计划。 

个人和家庭支持

  1. 个性化的生活计划反映了个人及其家人/代表的偏好、教育和对自我指导、自助以及其他适当资源的支持。
  2. 个人及其家人/代表可以根据自己的喜好，以电子方式和/或通过邮件的方式获取个性化的生活计划。此外，生活计划应以个人的母语提供，以确保完全可访问和理解。
  3. CCO/HH 提供者利用同伴支持、支持小组和自我护理计划来提高患者及其家人/代表对其残疾、参与度和自我管理能力的了解，并提高对规定治疗的依从性。
  4. 在适用的情况下，CCO/HH 与参保者及其家人/代表讨论预先指示。讨论的结果必须记录在该人的记录中。
  5. CCO/HH 与人们及其家人/代表沟通并分享信息，并适当考虑文化和语言需求和偏好。
  6. CCO/HH 为该个人及其家人/代表（如果同意）提供访问生命计划的权限，并提供以该个人、家人和/或代表能够阅读和理解的主要语言访问临床信息的选项。

转介至社区和社会支持

  1. CCO/HH 确定可用的社区资源，并积极管理适当的转介、访问、参与、跟进和服务协调，确保根据需要安排口译服务。
  2. CCO/HH 拥有政策、程序和问责结构（书面协议），以支持与社区资源的有效合作，明确界定角色和职责。
  3. 生活计划应包括社区和其他社会支持服务以及医疗保健、长期支持和服务以及满足个人需求和偏好并有助于实现个人目标的发育障碍服务。
  4. CCO/HH 应协助人们维持其居住社区的福利，例如社会保障、补充保障收入 (SSI)、医疗Medicaid 、医疗保险、补充营养援助计划 (SNAP)、家庭能源援助计划 (HEAP) 和第8节。 护理经理的职责还包括在没有受款人代表或非居住地受款人代表要求协助时，监督受款人代表是其经认证住所的运营机构的人员的福利，并协助他们领取福利。援助可能包括但不限于在申请过程中提供直接的实际帮助、汇编所需文件或根据个人情况酌情提供与个人情况有关的宣传/澄清。

使用 HIT 链接服务及其他 IT 相关要求

CCO 必须使用 HIT 来链接服务并遵守以下额外的 HIT 要求： 

  1. 使用指定的护理团队成员和其他指定实体（包括 OPWDD 和 DOH）可以访问的经过认证的 EHR。EHR 系统有助于提供高质量的护理管理以及实现以健康和以人为本的目标和结果。它必须允许护理计划团队访问个人信息和生活计划，并允许进行人口管理和识别护理方面的差距，包括预防服务。
  2. 为任何护理团队成员/组织和/或个人同意的整个服务提供商网络提供单一的电子护理计划，并在所有提供商之间使用电子临床决策支持。

CCO/HH 必须：

  • 拥有结构化的信息系统、政策、程序和实践，以电子方式为每位 CCO/HH 登记者创建、记录、执行和更新生活计划。
  • 有一个系统的流程来跟进测试、治疗、服务和转诊，并将其纳入个人的生活计划中。
  • 共享、分发或为个人和/或其家人/代表以及提供商提供根据联邦和州法律要求及其业务需求访问其生活计划的能力。CCO/HH 必须为个人和/或其家人/代表以及提供者提供提供信息或材料以支持其生活计划的能力，包括但不限于临床记录、进度记录和其他相关文件。
  • 为个人和/或其家人/代表提供通过安全的基于网络的门户访问“生活计划”以及查看或上传文件和向“生活计划”输入信息的能力，现予以推迟。我们将重新讨论该要求并制定可能的实施时间表。
  1. CCO/HH 的电子健康记录至少必须包含“护理协调数据定义 (CCDD)”元素。CCDD 在 OPWDD 和综合护理协调提供商 (CCO/HH) 之间建立数据标准。这些标准允许 OPWDD 收集 CCO/HH 中的统一、与供应商无关的元素，以便汇总全州数据。CCO/HH 需要通过 OPWDD 指定的数据交换向 OPWDD 提供 CCDD 元素。当前的 CCDD 是一份不断发展的文件，并将随着 CCO/HH 计划的发展而逐步进步。CCO/HH 需要维护与 CCDD 更新和 OPWDD 监管和政策要求相一致的生活计划要素，这些要求由 OPWDD 不时重新定义。  

有关当前护理协调数据定义的更多信息，请访问以下链接： 

CCO 数据定义

  1. 州政府对 EHR、人生计划和相关文件的访问权限：CCO/HH 需要向 NYS DOH 和 OPWDD 及其指定评估员提供查看或下载人生计划和/或任何支持文件的权限，并查看完整的电子健康记录，以便进行监督和/或进行个人评估。此访问可以通过基于网络的门户或直接系统访问提供，或出于监督目的的临时直接系统访问提供，并且必须通过直接系统访问提供评估过程。 

CCO 必须向 DOH 和 OPWDD 及其承包商提供适当的基于角色的访问权限和相关培训，包括 EHR 和电子生命计划的访问权限，包括为指定安排和进行评估的实体提供访问权限。   

  1. 参与区域卫生信息组织/合格实体（RHIO/QE）。RHIO/QE 被授权与合格的医疗保健提供组织安全地共享个人医疗保健相关信息。
  2. 纽约州健康信息网络（SHIN-NY）是一个用于共享数据的电子网络。RHIO，或者现在所说的合格实体 (QE)，是在 SHIN-NY 网络上运行的公司。SHIN-NY 制定了 RHIO/QE 必须遵守的政策等。  

SHIN-NY 由六个 (6) RHIO/QE 组成，它们支持参与数据提供商和消费者之间符合 HIPAA 标准的临床数据交换和使用。RHIO/QE 得到了 NYSDOH 领导的共享技术、治理和政策标准的支持，并得到了负责监督 SHIN-NY 的纽约电子健康协作组织 (NYeC) 的协助。在过去十年中， New York State对 SHIN-NY 和 RHIO/QEs 进行了大量投资，以促进临床医生和护理经理之间的数据交换，支持提供高质量的协调、预防和以患者为中心的护理，从而改善患者的治疗效果，减少可避免的检查和程序，降低成本，并支持新的护理模式。 

如需了解更多信息，请访问 OPWDD 网站上的 SHIN-NY。

  1. 通过 NYS RHIO/QE 进行健康信息交换： New York State的健康信息通过 SHIN-NY 及其组成 RHIO/QE 网络在提供者、医院、付款人和其他授权利益相关者之间进行交换（更详细的描述见第8 . 1节）。 服务提供商、医院、CCO/HH 和其他利益相关者签署数据共享协议，成为 RHIO/QE 的参与者，这样他们就可以访问和与其所在地区以及整个New York State参与者交换电子健康信息。 除少数例外情况外，参与 RHIO/QE 的 CCO/HH 只有在参保人签署授权访问的书面同意书的情况下，才可以通过 RHIO/QE 的界面访问参保人的信息。 

登记者可以通过多种方式提供此书面同意。当前的 DOH-5055 同意书是单一实体 RHIO/QE 同意书，因为它允许 CCO/HH 通过同意书上指定的 RHIO/QE 访问参保人的健康信息（前提是 CCO/HH 是该 RHIO/QE 的参与者）。如果 RHIO/QE 可以支持使用多实体同意书，则允许使用此类表格。参保者必须授权 CCO/HH 在其居住县接受的任何 RHIO/QE 直接访问其健康信息。换句话说，只要该人同意在其居住县接受的 RHIO/QE 中登记，CCO/HH 就可以通过多个 RHIO/QE 界面访问登记者的信息。    

尽管 CCO/HH 必须将其服务的所有同意人员登记到接受其居住县的 RHIO，但 CCO/HH 仍需要与至少一名 (1) RHIO/QE 一起参与，以满足最终的 HIT 要求。加入 RHIO/QE 或使用其接口进行数据交换可能会有财务方面的考虑。最终，CCO/HH 必须能够与其相关组织和提供商以电子方式传输和接收数据。 

  1. CCO/HH 必须使用国家提供的系统，这些系统是或可能是开展以下业务或报告所必需的：管理 CCO/HH 的资格、注册和跟踪 CCO/HH 的注册情况、获得注册者的同意、计算 CCO/HH 的费率等级以及生成 CCO/HH 注册名册。目前或可能需要的系统有：CHOICES、TABS、EHR、CMART、UAS、MAPP HITTS、PSYCKES、HCS 和/或 OPWDD 和/或 NYSDOH 指示的其他系统。下文概述了其中一些系统的补充信息。
  2. 健康商务系统 (HCS) 是New York State系统名单之一，CCO 必须访问该系统才能开展业务。 这是一个用于与纽约州卫生部进行基于网络的互动的安全网站。纽约州卫生部使用它与New York State医疗保健提供者、员工和合作机构进行沟通。 它是一种基于网络的综合技术，支持、集成和保护合作伙伴之间健康数据和信息的电子交换。有关健康商务系统的更多信息，请访问纽约州卫生部 (NYSDOH) 网站。
  3. 健康之家护理管理评估报告工具 (HH-CMART) 是一种用于收集健康之家接收或注册人员的标准化护理管理数据的工具。这些数据为国家提供了有关护理管理服务的信息，以评估干预措施的数量和类型，以及护理管理服务对接受这些服务的人的结果所产生的影响。数据要求包括提交有关为健康之家成员提供的护理管理服务的特定数据。提交的文件包含报告期内所有参与健康之家护理管理计划的Medicaid成员的信息。有关绩效管理的更多信息，请访问纽约州卫生部网站。
  4. 每个 CCO/HH 都运行一个计费系统，以便及时向州Medicaid管理信息系统 (MMIS) 提交索赔，并向护理经理支付款项。
  5. 每个 CCO/HH IT 功能都必须开发和生成报告，如适用，并按照 CCO/HH 应用程序的绩效管理和质量指标部分 8 中所述。
  6. CCO/HH IT 能力必须使用 NYS ITS 批准的协议保持与其它定义的州系统的互操作性。
  7. CCO/HH IT 功能或流程必须允许登记者及其家人/代表批准、签署和/或管理生活计划，如ADM # 2018 - 06 R 2中所述。
  8. CCO/HH IT 功能必须获得参保者的同意，并允许在服务发生变化时对生活计划进行更改。
  9. CCO/HH 必须遵守所有州和联邦法律、法定和监管要求。
  10. CCO/HH 必须拥有结构化的可互操作的信息技术系统、政策、程序和实践，以支持为每个 CCO/HH 登记者创建、记录、执行和持续管理 OPWDD 定义的生活计划。CCO/HHs 系统必须与使用行业标准的其他系统进行交互，以便有效地交换信息，为参保者提供护理计划和服务。
  11. CCO/HH 必须使用符合 HITECH 法案有意义使用条款的健康记录系统，该系统允许护理计划团队访问个人的健康信息和生活计划。
  12. CCO/HH 将被要求遵守 SHIN-NY 政策指南的当前和未来版本，其中包括管理健康信息交换的通用信息政策、标准和技术方法。 

在纽约州卫生部网站上了解有关全州政策指导的更多信息。

  1. CCO/HH 必须致力于与 EHR 进行生命计划数据交换，包括与参与生命计划的所有提供商共享可消耗数据。
  2. CCO/HH 支持使用基于证据的临床决策工具、共识指南和最佳实践来实现最佳结果和避免成本，并支持个人的生活目标和有价值的结果。

此外，CCO/HH 必须遵守所有州和联邦法律、法定和监管要求。