概述

4 月1 ， 2020通过了一项立法，该立法于 7 月2 ， 2020生效，要求New York State Office for People With Developmental Disabilities颁布法规，以监督针对智力和/或发育障碍人士的州Medicaid计划服务。 该立法要求任何向智力障碍和/或发育障碍人士提供州Medicaid计划服务的机构，必须获得 OPWDD 运营证书，才能在 7 月2 、 2020或之后继续提供服务。 因此，CCO/HH 自12020年 7 月起由 OPWDD 颁发运营证书，最初的一年指定期于302021年 6 月结束，之后 OPWDD 和 DOH 合作开展重新指定程序，使运营证书日期与每个 CCO 的更新指定期保持一致。  

自 7 月2 、 2020起，OPWDD 修订了其第619部分法规，为Medicaid州计划服务设立了一类新的运营证书，并修订了其他 OPWDD 监管条款，将 CCO/HH 纳入 OPWDD 法规的适用范围。 CCO 必须满足 OPWDD 的监管要求。由于法规不断更新，CCO 必须审查并遵守所有适用法规。其中一些法规包括     

  1. 第619部分设施和服务认证
  2. 第620部分行政复议项目、实质性复议项目及购置房产或建筑物批准条款的需要证明
  3. 第624部分可报告事件和值得注意的事件
  4. 第625部分不受机构支持的活动和事件
  5. 第633部分对在 OPWDD 运营和/或认证的设施和服务中接受服务的个人的保护
  6. 第635部分适用于由Office for People With Developmental Disabilities资助或认证的项目、服务或设施的一般质量控制和管理要求
  7. 第636部分为发育障碍人士提供的服务和支持

重新认证和重新指定

CCO/HHs 于 2018 获得了其首个三年期称号。2020 年 6 月，OPWDD 向 CCO/HH 颁发了运营证书。随后，根据州的需求以及对联邦和州计划要求的遵守情况，确定 CCO/HH 的持续重新认证（由 OPWDD 领导）和重新指定（由 DOH 领导）。在确定 CCO/HH 认证和指定的期限或终止时，将审查和考虑项目基准、质量指标的表现以及 CCO/HH 在满足需求和改善受支持人员的结果方面的有效性。 

只要有可能，OPWDD 和 DOH 就会通过重新认证/重新指定流程进行合作，以确定 CCO/HH 是否符合绩效标准，包括但不限于是否符合州和联邦计划要求、计划基准、质量指标以及是否有效满足参保人的需求和结果。根据评估结果，CCO/HH 可获得最长 3 年的重新认证和重新指定期限。OPWDD 和/或 DOH 可随时使用监督机构开发的工具或方法进行特殊或有针对性的审查，以改进质量。  

可能需要审查的 CCO/HH 运营领域包括但不限于：

  1. 审查 CCO/HH 政策、程序和合规性
  2. 提供商资格、协议和计划能力
  3. HIT标准
  4. 语言访问支持规定
  5. 保密性、数据访问和安全
  6. 员工资格和培训
  7. 六项（6）核心服务的交付效率
  8. OPWDD 价值结果的成功（参见 CCO/HH 模型概述部分）
  9. 知情同意、登记和取消登记流程以及通过该流程每个阶段的登记人数
  10. 护理质量、护理管理服务的有效性以及对参保者需求、目标和结果的进展/影响（包括但不限于个人记录审查）
  11. CCO/HH 参保人推荐流程和结果
  12. 参保资格状态
  13. Medicaid提供者注册
  14. 账单、索赔和遭遇数据
  15. 投诉、申诉和事件的管理
  16. 事件管理
  17. 质量改进
  18. 以人为本的评论（PCR）
  19. 遵守适用的 OPWDD 法规

根据《心理卫生法》第16 . 11条，OPWDD 可随时通过各种机制和/或审查工具审查 CCO/HH 和/或个人登记者的记录。参保人记录或其他保存个人信息的来源中的所有信息必须根据需要提供给 OPWDD 审查和监督。如果遇到需要解决的困难以便有效及时地访问记录，CCO/HH 必须根据要求与 OPWDD 和/或 DOH 合作，制定记录访问的流程和时间表（以及任何所需的修订）。

OPWDD 批准的审查工具示例可能包括但不限于：

CCO 机构审查协议

CCO/HH 机构审查通常在运营认证/指定时间范围内完成一次，但可以根据 OPWDD 的需要/决定更频繁地完成。该审查工具可能涵盖 CCO/HH 提供商政策指南和手册中的所有要求以及这些要求的有效实施。

将提前通知 CCO/HH，并期望材料能够按照要求的方式在入口处提供。 

在审查期间，所有额外的材料请求将在下一个工作日中午之前得到满足，或者 CCO/HH 将提出延期请求。  

以人为本的审查（PCR）协议 

PCR 审查 OPWDD 服务系统内样本参保者的护理管理和豁免服务。这是一个持续的过程，不断审查和检查个人所接受的服务是否符合监管和政策标准以及质量期望。  

PCR 是通过机构的 EHR 进行远程审查的。预计进行调查所需的所有记录都包含在 CCO/HHs 的 EHR 中。 

质量案例评审 (QCR)

OPWDD CCO/HH QCR 重点从操作、影响和结果的角度确定 CCO/HH 对可能

根据其风险状况，他们很容易受到攻击。此次重点审查有助于确定有关护理经理和 CCO/HH 服务的有效性以及为具有潜在复杂需求、同时发生医疗和/或行为健康需求的人提供所需服务的可用性的关键信息。QCR 收集与护理整合、护理障碍和阻碍、所需服务的便利、个人稳定性、过渡护理和持续监测活动相关的信息。

有效性的确定取决于护理经理/CCO/HH 采取的可行步骤。被确定为超出护理经理/CCO 可操作范围的领域将被作为系统性问题进行审查，并汇编报告给 OPWDD 领导层。QCR 基于 IG 记录审查中使用的方法和工具，并针对特定 CCO/HH 的案例审查样本产生以质量为重点的数据和趋势，也可以在州范围的 CCO/HH 计划级别进行汇总。

绩效指标

请注意，本文档中提供的指导适用于 CCO/HH 模型，由 NYSDOH 和 OPWDD 合作开发。NYSDOH 和 OPWDD 增加了针对 I/DD 患者的绩效指标，其中包括由质量与领导力委员会 (CQL) 制定的二十一项 (21) 个人结果测量指标 (POM)。预计 CCO/HH 将收集并报告 I/DD 特定的结果数据。绩效管理将由 NYSDOH 和 OPWDD 完成，并包括 OPWDD 质量改进部门 (DQI) 的参与。 

图表评论 

NYSDOH 对 OPWDD 的 DQI 在 PCR 审查期间选定的图表子样本进行了审查。纽约州卫生部 (NYSDOH) 进行审查，以确定健康家庭护理管理服务的标准和要求是否符合州和联邦指导方针。

图表审查是通过远程访问 CCO/HHs 的 EHR 进行的。图表审查结果将纳入最终的重新指定/重新认证结果。

如有需要，OPWDD 保留以其他方式索取记录或前往 CCO/HH 办公室获取记录的权利。

根据需要进行 CCO/HH 审查：

有针对性的评论

审查可能由于多种原因而发生，但通常基于已确定的关注领域或出于发现和质量改进目的。

特别项目审查/技术援助

作为一项举措的一部分，OPWDD 可能会发起审查，以改进护理管理服务，或解决现有问题，从而更好地为人们服务。

投诉审核 

对于涉及接受 OPWDD 服务的人员的任何投诉，可能会进行审查。

事件管理评审 (IMU) 

事件管理部门正在进行审查，以确保实施和监控立即的保护和纠正措施，以保护涉及所报告事件的个人。

可能促使卫生部和 OPWDD 进行更深入审查的事件包括但不限于以下情况：可疑或意外死亡、灾难性事件、严重犯罪行为、被认为处于危险中的人员失踪、引起媒体关注或被认为会引起媒体关注的事件，以及任何引起人员紧急安全问题的事件。

流程和质量指标评估

CCO/HH 绩效将通过各种质量和流程指标定期监控。将为关键指标设立基准和年度改进目标 (AIT)；未能达到既定的基准和年度改进目标可能会导致建议进行重点调查。 

到目前为止，流程和质量指标包括：

  1. 数据包括但不限于 CCO/HH 测量集中确定的指标、持续程序监控和触发事件域；以及
  2. 年度 CCO/HH 质量指标  

触发事件：

触发事件是被确定为足够严重以致需要进行现场调查的事件或事件。

投诉：

  1. 对护理经理、护理管理服务或个人生活计划中确定的其他服务的投诉
  2. 关于侵犯隐私问题的投诉
  3. 任何涉及接受 OPWDD 服务的人员的投诉

事件：

  1. 工作人员对接受服务的人或接受服务的人之间实施虐待/忽视或虐待的指控、自杀未遂或意外死亡
  2. 已向警方和/或福利支付机构报告的盗窃、欺诈或其他犯罪行为
  3. 严重受伤导致住院
  4. 可报告事件、报告责任和强制报告人要求部分对可报告事件进行了详细描述

对程序完整性的威胁：

项目完整性创造了一种环境，在避免服务过度使用或利用不足的背景下支持更好的健康结果。它还需要有效的项目管理以及持续的项目和财政监控 

运营和/或治理方面的重大变化：

运营或治理方面的重大变化是指所有权、执行控制权或管理机构组成发生变更，或重要合作伙伴的增加或撤出，以致 CCO/HH 组织的原始结构被视为发生重大变化，如州政府审查和批准的原始申请中所述。 

CCO/HH 必须 向州政府提交健康之家变更通知表，报告任何 运营和/或治理方面的变化。如果确定变化重大，则会在事件通知后的三个 (3) 个月内进行全面调查（注意：对于未确定为重大的变化，NYSDOH 和 OPWDD 可自行选择通过进行重点调查来评估。）

CCO/HH 必须遵守 CMS 在SMDL# 10 - 024 《慢性病参保者健康之家》中概述的 CCO/HH 提供商资格和标准、功能要求和指南。如果 CCO/HH 打算更改其最初批准的 CCO/HH 申请和指定信，则必须填写一份证明适用修订的健康之家变更通知表，由 CCO/HH 首席执行官/执行董事签字，并在进行更改之前提交给 NYSDOH 和 OPWDD 进行审核。提交完整的“健康之家变更通知表”将允许 NYSDOH 和 OPWDD 更新 CCO/HH 文件，提供有关提供商注册的任何必要指导，并就合作伙伴网络变更可能导致的任何要求提供建议（即包括对 DUA 申请和 CCO/HH 同意书的修改）以及其他相关变更。 

CCO/HH 基础设施/组织的变更可能包括但不限于以下内容： 

  1. CCO/HH 姓名
  2. 结算代理
  3. 杜阿
  4. 合作伙伴网络
  5. 运营或治理包括以下方面的变化：
    • 所有权、执行控制权、管理机构的组成、附属关系、重要合作伙伴的增加或退出，使得 CCO/HH 的原始结构与 OPWDD 认证和/或 DOH 指定的原始实体发生重大变化。   

在获得 OPWDD 和 DOH 的书面批准之前，CCO/HH 不得对其运营实施此类变更。未经批准实施可能会导致运营证书的限制或暂停。

仅当发生以下变更时，才需要使用下面概述的健康之家变更通知表来报告 CCO/HH 合作伙伴网络的变更： 

  1. 将导致 CCO/HH 无法提供初始申请中提交的全方位 CCO/HH 服务；或
  2. 将影响 CCO/HH 继续遵守 CMS 在 SMDL #10-024《慢性病参保者健康之家》中概述的 CCO/HH 标准和指南的能力；或者
  3. 是由于合作伙伴未能达到预期而导致的；或
  4. 包括 CMA 的变更或添加，或者其他伴侣在获得 CCO/HH 同意之前收到参保人的人口统计数据；这可能需要申请修改现有的 DUA 或需要提交新的 DUA。

更多信息请访问：

变更通知表使用要求和说明 (ny.gov )

您可以在以下链接找到《健康之家变更通知表》的副本： 《变更通知表》（ny.gov）

可以通过以下链接将《健康之家变更通知表》及相关问题以电子方式提交至健康之家邮箱： [email protected]以及 OPWDD 护理协调邮箱： [email protected] 

要向“健康之家”发送电子邮件，请访问 NYSDOH“健康之家”网站并点击“向健康之家发送电子邮件”选项卡，或直接访问：向“健康之家”发送电子邮件 | 调查生成器 (ny.gov)

您还可以通过 (518) 473-5569 向 NYSDOH 健康之家计划提出问题。

其他问题：

跟进现场访问、案头审查、投诉或其他方式发现的问题：

  1. NYSDOH 和 OPWDD 发现的问题
  2. 评估 CCO/HH 识别并成功交付六项（6）核心服务的能力。

审查结束后，将向 CCO/HH 提供退出会议表 (ECF)。ECF 将确定已满足的标准、符合建议的标准以及已发现缺陷的标准。 

退出会议表格缺陷（ECF）：

对于看起来不是系统性、普遍性和/或严重的缺陷，CCO/HH 必须纠正该缺陷。但是，CCO/HH 无需向 OPWDD 提交纠正措施计划以获得关于如何纠正缺陷的批准。

如果发现系统性、普遍性和/或严重问题，OPWDD 将向 CCO/HH 发出缺陷声明 (SOD)。  

缺陷声明（SOD）：

SOD 由 OPWDD/DQI 签发给 CCO。根据已确定问题的严重程度，SOD 分为不同级别。提供商必须提交纠正措施计划 (POCA)。  

纠正措施计划（POCA）：

《犯罪所得法》明确规定了如何纠正缺陷并防止其再次发生。OPWDD 必须同意提供商提交的 POCA 是可以接受的。CCO/HH 可以使用 OPWDD 网站上的《可接受的纠正措施计划的基本要素》来协助制定计划。

当发现提供商（包括 CCO/HH）的运营存在重大问题时，它们可能会被列入 OPWDD 的早期警报名单。 

早期预警（EA）：

早期预警是 OPWDD 评估和识别 OPWDD 提供商（包括 CCO/HH）的一个过程，这些提供商需要加强监督和监控，因为组织未能解决已确定的不符合计划和服务法规和要求的领域，从而导致严重的系统性、普遍性和/或恶劣问题。Early Alert 的目标是与各机构迅速协作，实现并保持对 OPWDD 法规和要求的遵守，并确保为人们提供服务的质量和连续性。

一旦 OPWDD 提供商（包括 CCO/HH）因未能解决不符合 OPWDD 法规和计划要求的问题而被置于早期预警状态，提供商或 CCO/HH 将被要求与早期预警委员会会面。该组织的领导团队和管理机构将审查 OPWDD 的担忧。该机构必须在安置会议后 30 天内提交一份可接受的质量管理计划 (QMP) 或质量改进计划 (QIP)。该计划包括机构对导致已发现系统性不合规问题的根本原因的自我评估、为解决每个问题而采取的补救措施、负责实施纠正的各方以及负责监控纠正措施完成情况和有效性的各方，以及已批准的 MP 或 QIP/QMP 中每项纠正措施的完成目标日期。

EA 委员会将通过持续的监督活动，包括由 OPWDD 监督部门（包括质量改进司）完成的审计和计划/机构审查，审查和监督该机构的 MP 或 QIP/QMP 的实施情况。

各机构应遵守 OPWDD 的任何其他指令和相关期限。

每年至少与董事会/管理机构和机构执行人员举行一次会议。

如果监管合规性、财政可行性或治理方面持续存在问题（例如，发布系统性或重复性不合规发现的缺陷声明或 45 天缺陷声明），或者组织未遵守有效的管理或质量改进计划，委员会可能会更频繁地与该机构会面，以解决该机构缺乏进展的问题和 OPWDD 的持续期望。