XIV.综合评估

全面的评估过程对于护理管理至关重要。该流程是一种护理计划机制，用于制定以参保人为中心的护理计划（称为“生活计划”），该计划符合其他 CCO/HH 核心服务。护理经理必须利用或纳入 OPWDD 州批准的功能需求评估中记录的信息，作为 CCO/HH 综合评估流程的一部分。 

全面的健康评估可确定医疗、心理健康、化学依赖、发育障碍和社会服务需求。CCO/HH 护理经理必须为每个人完成全面的评估过程，使用 OPWDD 批准的评估工具和以人为本的过程，其中包括审查与个人对支持和服务的需求相关的信息。随着需求或情况的变化，必须根据需要促进、审查和更新相关评估。

可以为综合评估过程提供信息来源的示例包括但不限于以下主题领域：  

1. 心理;
2. 社会心理；
3. 医疗的;
4. 心理健康；
5. 行为健康；
6. 化学依赖性；
7. 社会、情感和发育障碍支持；以及
8. 风险评估和相关风险管理计划（如有）（请参阅下面的风险评估）。

护理经理可以通过多种方式收集信息。信息可以来自：

1. 当前服务提供商；
2. 家庭和自然支持；
3. 国家批准的功能需求评估；
4. 医疗和临床提供者；
5. 社区资源；
6. 该人所确定的信仰组织；
7. 自我报告；以及
8. 其他信息来源。 

作为护理计划过程的一部分，CCO/HH 必须准确识别该人的法定监护人、授权代表和任何其他相关支持（例如，其他家庭成员或看护人，他们可能具备准确告知评估过程所需的该人的相关知识）。

对于未满18周岁的人员，CCO/HH 还必须准确识别所有对该人员拥有合法和/或实际监护权的人员。必须让所有确定的当事方参与并提供机会参与综合评估和 OPWDD 州批准的功能需求评估流程。如果任何一方拒绝参与，则必须将此拒绝记录在护理经理的记录中。  

对于18岁以下的人士，评估必须在对其具有合法监护权的一方（或法定监护人，如适用）的同意下进行。请注意，对未成年人拥有实际监护权的一方不一定是拥有法定监护权的一方或未成年人的法定监护人。如果有多个当事方具有代表该人做出决定的法定权力，则 CCO/HH 必须与所有具有法定决策权的当事方进行接触，并记录选择不参与评估过程的任何当事方的拒绝情况。请注意，获得具有决策权的一方的同意可能就足够了。  

护理经理必须从个人的护理计划团队收集信息，例如历史信息、当前服务/计划护理计划以及综合评估过程信息的审查结果。然而，作为护理协调的主要联络点，CCO/HH 护理经理对综合评估过程负有全部责任，包括编制所需的文件。

CCO/HH 负责在整个评估过程中根据需要或要求提供语言访问服务（笔译和口译），包括 OPWDD 州批准的功能需求评估，以确保所有共享的信息对个人及其护理计划团队来说都是清晰且可理解的。需要这些服务来确保所有共享的信息都清晰且被个人及其护理计划团队理解。 

CCO/HH 必须建立并维护政策和程序，定义如何以及何时为所有 CCO/HH 登记者完成综合评估过程。CCO/HH 的综合评估流程和/或工具与指定期间最初批准的流程和/或工具的任何重大变化都必须在实施前提交给 NYSDOH 和 OPWDD 批准。 

对于新加入 OPWDD CCO/HH 护理管理服务的人员，必须在首次注册 CCO/HH 后六十 ( 60 ) 天内完成综合评估流程，包括： 

1. 与该人和/或其法定监护人、监护方、授权代表和其他相关支持人员进行面对面会谈；
2. 建立护理计划团队；
3. 审查 OPWDD 州批准的功能需求评估，为综合评估流程提供信息，并汇编完成全面综合评估流程所需的所有其他信息（请参阅下面的“必需组件”）；以及
4. 采用以人为本的规划流程来制定个人的生活计划。  

对于参加 CCO/HH 护理管理服务的人员，必须每年进行一次全面的重新评估过程，或根据需要更频繁地使用当前和更新的信息进行重新评估。如果出现以下情况，则必须在定期年度审查之前进行全面评估过程以及由此产生的人生计划所需的任何变更：

1. 病情发生重大变化（SCIC），导致一个人的功能状态发生变化（定义如下）；或
2. 发生重大事件导致某人的支持和/或服务发生变化；或
3. 应个人和/或其法定监护人、监护方、授权代表和其他相关支持的要求；综合评估过程和生活计划的任何更新必须在其定期年度审查之前完成；或 

如果护理经理确定发生了 SCIC，则必须将该人转介至 OPWDD，以使用 OPWDD 州批准的功能需求评估进行重新评估（请参阅下文 OPWDD 州批准的功能需求评估：CANS、CAS、DDP 2 ）。

当个人的行为、医疗状况或功能自上次评估以来和预定的重新评估之前出现显著改善或下降时，就会进行 SCIC CAS 或 CANS 重新评估。一些 SCIC 重新评估资格事件包括：

1. 导致严重人身伤害的事故或变化；
2. 重大的医疗变化或长期患病；
3. 重大的精神变化导致住院精神病治疗时间延长；
4. 行为或身体机能的显著改善可能与急性疾病状况的改善、长期疾病的恢复或精神病和/或医疗干预导致的稳定有关。

如果没有工作人员的干预，SCIC 重新评估资格变化通常无法得到解决。这些变化被认为是长期的和持久的，并且通常会影响一个人的健康或行为状况的多个方面。这将需要对患者的护理计划进行专业审查或修改。它们通常会导致人们发现需要减少或增强支持以维护健康和安全。如果一个人认为他们的状况发生了重大变化，他们应该联系他们的护理经理或合格的智力障碍专业人员来审查任何额外的需求，包括重新评估 CAS/CANS 的需要。

一旦完成 OPWDD 州批准的功能需求评估（见下文），护理经理必须： 

1. 对当前 OPWDD 州批准的功能需求评估进行审查；
2. 审查该人的当前状态和人生计划的所有要素，特别关注所需保障措施的任何变化；并且，
3. 与该人和/或其法定监护人、监护方、授权代表和其他相关支持人员以及护理计划团队协商，以确定生活计划和保障措施的必要变更。   

如果护理经理确定未发生 SCIC，则无需使用 OPWDD 州批准的功能需求评估（例如 CAS、CAN）重新评估。

然而，全面的评估过程以及由此产生的人生计划所需的任何改变都必须在任何事件和/或请求之后发生。

有关病情发生重大变化的示例，请参阅 OPWDD网站。  

OPWDD 要求被确定有资格享受 OPWDD 服务的人必须完成经州政府批准的功能需求评估，以用于指导综合评估过程。当一个人完成了协调评估系统 (CAS) 或儿童和青少年需求和力量 (CANS) 评估（取决于年龄）后，该 CAS 或 CANS 将作为 OPWDD 的州批准的功能需求评估，为综合评估过程提供信息。如果该人尚未完成 CAS 或 CANS，则 DDP 2可作为 OPWDD 州批准的功能需求评估，用于指导综合评估过程。

1. 儿童和青少年需求与优势（CANS）评估

CANS 评估适用于年龄为17及以下的人群，由 OPWDD、NYSDOH 或指定的无冲突实体每年完成一次，如果该人的状况发生重大变化 (SCIC)，则需要更频繁地完成。 

有关 CANS 的更多信息和资源，请访问 OPWDD 的网站。 

2. 协调评估系统 (CAS)

CAS 适用于18岁或以上的人士，由国家或指定的无冲突实体每两年完成一次，如果该人的机能发生重大变化，则更频繁地完成。 

全面过渡到使用 CAS 后，CCO/HH 护理经理将停止填写和使用 DDP 2 。当个人或团体完全过渡到 CAS 时，将正式通知 CCO/HH。  

当 CAS 由 OPWDD 或指定的无冲突实体管理时，CCO/HH 必须协调并促进人员法定监护人、监护方、授权代表和其他相关支持的纳入，并提供所有相关支持文件，包括但不限于：  

1. 年度体检
2. 目前用药
3. 心理评估
4. 综合护理计划
5. 个性化教育计划（IEP）
6. 行为支持计划（BSP）/指南、临床评估（例如语言、物理治疗、职业治疗、精神病学）、风险评估等）

一旦 OPWDD 或指定的无冲突实体完成了 CAS，CCO/HH 就必须与当事人、法定监护人、监护方、授权代表和其他相关支持以及住宅服务提供者（如适用）一起审查 CAS 摘要报告，并在 CCO/HH 获得摘要后的30天内，在必要和任何适当方要求的范围内，作为制定生活计划的综合评估流程的一部分。适当的相关方包括但不限于：家人/辩护人、服务提供商以及该人要求与之共享信息的任何其他人。服务提供商应收到 CAS 摘要报告，并且如果需要或被要求，可以参与审查。

有关 CAS 的更多信息和资源，请访问 OPWDD 的网站。 

3. 发育障碍概况2 (DDP 2 )

DDP 2适用于儿童和成人，必须由 CCO/HH 护理经理至少每两年完成一次，如果患者的功能发生重大变化，则必须更频繁地完成。

CCO/HH 完成的 DDP 2是经州政府批准的功能需求评估，用于层级计算。全面过渡到使用 CAS 后，它将取代 DDP 2来计算和确定个人的费率等级。当个人或团体完全过渡到 CAS 时，将正式通知 CCO/HH。在此期间，即使已为该人完成 CAS，CCO/HH 仍必须每两年完成一次 DDP 2 。

CCO/HH 必须有清晰、有重点的操作政策和程序，为护理经理提供关于完成综合评估过程的培训的明确指导。  

培训还必须解决对国家批准的功能需求评估的功能、目的和用途的理解，以便为综合评估过程提供信息。    

CCO/HH 必须为所有员工提供有关培训机会、指导和资源支持的信息，包括了解以人为本的规划流程和早期识别风险因素。

更详细的信息可以在培训要求和指南中找到。

CCO/HH 必须有质量保证流程，以确保护理经理遵守 CCO/HH 政策和程序，包括综合评估流程。

综合评估过程的质量指标必须包括： 

1. 在规定的时间内完成综合评估过程，并在此后每年或在 SCIC 触发后完成综合评估过程，并完成新的 OPWDD 州批准的功能需求评估；
2. 使用 OPWDD 州批准的功能需求评估来告知生活计划，包括在完成后 30 与个人、其法定监护人、监护方、授权代表和其他相关支持以及上述适当方的住宅提供者（如适用）进行审查；
3. 如本政策手册和 CCO/HH 的政策/程序所述，根据个人需求从各种来源收集信息（例如，发育障碍服务提供者、初级保健提供者 (PCP)、第16条诊所提供者、行为健康提供者）；以及
4. 解决综合评估过程的所有必需组成部分
5. 将 CCO/HH 参保者的护理计划成员纳入综合评估流程；以及
6. 将不良事件和个人安全需求变化的迹象通知护理经理和/或护理经理主管。

更详细的信息可以在质量管理计划和绩效指标中找到。  

除了本节和本政策手册中概述的信息外，CCO/HH 综合评估流程还必须包括和/或确定每个人的以下内容：

1. 目前正在解决的需求；
2. 需要转介的服务和资源需求；
3. 护理方面的差距和获取服务的障碍；
4. 可用于加强护理管理工作并增强个人选择和决策的能力的优势、目标和资源；
5. 保障需求包括但不限于：整体健康和福祉、对自己或他人的伤害；窒息；跌倒风险；肠梗阻；消防安全；食物和/或住房不稳定；以及社区安全；
6. 详细描述此人的发育障碍支持需求、医疗和行为健康（心理健康和物质使用）以及社会心理状况和需求；
7. 需要以该人的主要语言进行口头翻译和书面翻译；
8. 对健康的社会决定因素进行评估，包括个人的生活方式、行为、社会环境、健康素养以及护理管理需求，如权利和福利资格以及重新认证；
9. 独立生活技能（即日常生活活动（ADL）、工具性日常生活活动（IADL））和自我管理技能（从进食到膳食计划、穿衣、洗澡、上厕所、沟通、行动、交通、思考和计划、社交/应对技巧、活动/兴趣）；
10. 有关青少年和过渡期青年向成人过渡服务的信息；以及
11. 儿童发展里程碑以及有关儿童教育技能和需求的信息。 

综合评估用于告知个人的生活规划。因此，综合评估必须捕捉以下信息：

1 。身份信息  

CCO/HH 资格和适当性标准（可在评估过程中注明的接收和验证期间完成）： 

1. OPWDD 资格
2. ICF 护理等级资格认定
3. Medicaid资格
4. CCO/HH 同意书 

CCO/HH 登记者信息：

1. 联系信息
2. 父母/监护人/法定授权代表信息、积极参与的家庭成员（如适用）
3. 主要语言（本人及其家人的书面、口头和理解语言）
4. 语言访问需求——此人是否需要文件的口译和/或书面翻译？
5. 种族/文化背景
6. 灵性/信仰
7. Willowbrook 班级成员、代表身份 

根据以下内容审查 OPWDD 州批准的功能需求评估 (CAS 或 CANS)：

• 通过综合评估流程确定需要进一步审查的领域
• 使用国家批准的功能需求评估（CAS 或 CANS）的信息来指导综合评估。如果尚未完成 CAS 或 CANS 评估，则可以使用 DDP 2 。 

2 .独立生活技能

功能评估、表现和能力，包括日常生活活动 (ADL) 和工具性日常生活活动 (IADL)：ADL 和 IADL： 

1. 语言技能（接受性和表达性）
2. 记忆/学习
3. 能够自己穿衣、洗澡；个人卫生；如厕、活动、定位、转移
4. 需要帮助进食
5. 准备餐食
6. 客房清洁/清洁
7. 管理财务、购物能力
8. 管理药物
9. 手机使用
10. 运输
11. 有问题的社交行为
12. 与医疗/行为健康部分相关
13. 患者是否有支持来帮助其进行日常生活活动 (ADL) 和/或综合生活活动 (IADL)
14. 发育里程碑（儿童）
15. 实现目标所需的技能和资源
16. 个人优势
17. 是否有参与计划
18. 识别服务障碍——包括英语水平有限（LEP）人士的语言障碍

3 。医疗保健

当前医疗诊断；针对每项诊断（疾病），评估：

1. 病史
2. 住院和其他治疗
3. 对于 Willowbrook 班级成员，医院人员配备需求
4. 症状和严重程度
5. 坚持治疗
6. 无论病情是否得到控制
7. 牙科护理 

健康促进（示例）：

1. 身体质量指数（BMI）
2. 糖尿病/代谢疾病
3. 哮喘/呼吸系统疾病
4. 心血管疾病
5. 感染艾滋病毒/艾滋病
6. 体力活动（充足/不足？）
7. 是否参与治疗计划/服务
8. 是否需要或是否已设立预先指示
9. 识别服务障碍——包括英语水平有限（LEP）人士的语言障碍

4 。行为健康服务（如适用）

1. 精神病史：
   • 病史
   • 住院和其他治疗
2. 当前问题：
   • 过去十二 ( 12 ) 个月内的服务使用情况
   • 当前运作
   • 症状和严重程度
   • 诊断
   • 危险/自杀行为
   • 创伤/虐待史
3. 需要行为支持服务：
   • 挑战性行为
   • 此人是否有行为支持计划 (BSP)
   • 使用限制性物理干预
   • 实现目标所需的技能和资源
   • 个人优势
   • 是否参与治疗计划/服务
   • 识别服务障碍——包括英语水平有限（LEP）人士的语言障碍

5 。保障措施审查领域

1. 肠梗阻
2. 窒息
3. 跌倒风险
4. 自残行为
5. 消防安全
6. 社区安全
7. 住房和/或食物不稳定
8. 备用计划 

6 。社会服务需求

1. 金融的：
   • 财务资源/代表收款人
   • 社会保障
   • SSI 福利
   • 补充营养援助计划（SNAP）
   • 其他财政资源（即就业
   • 其他保险（是/否）和名称
   • 其他公共社会服务福利
   • 衣服
2. 运输：
   • 可以使用公共交通还是私人交通？如果是，交通或服务的方式是什么（例如 STAR 或辅助交通）。
   • 交通方式
   • 需要或需要医疗运输（例如轮椅、担架）
3. 合法的：
   • 法律/需求状况（监禁、缓刑等）
   • 法律地位对住房的影响（例如监禁、缓刑等）
   • 任何额外的社会服务需求
   • 实现目标所需的技能和资源
   • 个人优势
   • 识别服务障碍——包括英语水平有限（LEP）人士的语言障碍

7 。社区/社会参与和包容

1. 对自助、倡导和赋权活动感兴趣
2. 文化、种族和宗教兴趣和偏好
3. 社会支持网络
4. 家庭支持系统
5. 对于 Willowbrook 班级成员来说，对社区包容性的期望
6. 实现目标所需的技能和资源
7. 入学者的优势
8. 识别社区/社会包容的障碍 

8 。教育/职业状况

1. 教育
2. 教育程度
3. 如果在学校：
   • 学前教育和/或托儿信息
   • 当前教育计划/个性化教育计划 (IEP)， 504计划（如适用）
   • 当前教育环境中的服务和住宿（如适用） 

9 。过渡计划（针对14 - 21岁的学生）

1. 职业教育（如适用）
2. 职业前技能
3. 工作经历
4. ACCES-VR
5. 获得职业康复和就业计划
6. 工作票（如适用）
7. 工作福利（如适用）
8. 实现目标所需的技能和资源——包括语言访问支持（书面语言翻译或口译）（如果适用）。
9. 入学者的优势
10. 识别服务障碍——包括英语水平有限（LEP）人士的语言障碍

10 。药物

1. 该人使用的药房
2. 以前开处方者的联系信息
3. 目前的药物治疗和剂量
4. 医疗保健药物
5. 行为健康药物
6. 疼痛管理药物
7. 个人/家庭对药物和使用的理解——护理经理用通俗易懂的语言写出处方和使用方法及药物的说明，并将其翻译成他们的主要书面语言
8. 药物依从性
9. 慢性病患者为何没有药物治疗
10. 识别服药的障碍
11. 确定有助于药物管理的支持 

11 。提供商

1. 已确定治疗提供者
2. 发育障碍提供者
3. 行为健康（心理健康）提供者
4. 医疗保健提供者/专家
5. 其他社区提供者和/或基于信仰的支持
6. 同伴支持提供者
7. 教育机构
8. 物质使用障碍治疗提供者
9. 提供六项（ 6 ）核心服务 

更详细的信息可以在个人的人生规划中找到 

表现出高风险行为的人、有复杂行为挑战史的人和/或当前或以前有过重大司法参与史的人（例如，针对他们的涉嫌犯罪报告；新的逮捕；违反缓刑或假释规定；以及可能需要帮助从监狱重返社区的人）必须有风险管理计划（RMP）或支持计划（例如，解决个人支持需求的临床计划，如行为支持计划或高风险管理计划）。 

这些计划提供了一个框架，以支持个人安全、社区内同伴/其他人的安全，并减少再次犯罪和额外法医介入的机会。请注意，可能还有其他情况需要进行风险审查。如果不确定是否应向当地法医咨询委员会 (LFAC) 提出具体问题，请咨询OPWDD 区域外地办事处。

CCO/HH 不负责制定和创建 RMP。制定和创建 RMP 是寄宿机构的责任。但是，如果没有寄宿医疗服务提供者，CCO/HH 必须确保与相关医疗服务提供者一起安排和进行风险评估，并根据风险评估结果最终确定 RMP。CCO/HH 临床专家必须围绕他们所了解的患者的风险和关切问题提供信息，为制定 RMP 做出贡献。一旦 RMP 完成，CCO/HH 负责上传风险评估/RMP，参考生活计划中的相关风险，并在相关提供者的支持和协作下共享 RMP，包括 OPWDD 发展性残疾区域现场办公室 (DDRFO) 法医联络员和 LFAC（如适用），根据ADM # 2020 - 05全州法医咨询委员会 (SFAC) | Office for People With Developmental Disabilities 。

请注意，在实施任何新的（或重大更改的） RMP 或支持计划之前，必须经过全州法医咨询委员会 (SFAC) 的审查，如11 月6 、 2020 SFAC 行政指令备忘录中所述。