福利发展资源工具包。医疗补助

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医疗补助是由 New York State 卫生部（DOH）通过当地社会服务部（LDSS）（https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm）管理的健康保险计划。 医疗补助为低收入人群、儿童、年龄（65岁或以上）、盲人和/或残疾人以及其他符合条件的纽约居民提供医疗保险。 医疗补助为有发育障碍 New Yorkers 支付OPWDD服务。

医疗补助资格取决于财务和非财务因素。 由于医疗补助是一项基于需求的计划，因此申请人必须满足一定的收入和资源要求才有资格。 OPWDD 及其提供机构所服务的人员使用的主要类别是：

• 辅助安全收入 (SSI) 领取者：领取 SSI 并自动获得 Medicaid 资格的人（有关资格标准，请参阅 SSI 部分）
• 与 SSI 相关：未领取 SSI 但失明、残疾或 65 岁或以上且符合 Medicaid 资格标准的人
• 医疗补助支出（超额收入计划）：收入超出《医疗补助计划》允许范围，但符合《医疗补助计划》其他资格标准的人员
• MBI-WPD：有工作的人可以通过工作残疾人医疗补助购买计划（MBI-WPD）获得资格，允许他们赚取高于 SSI 领取者或 SSI 相关类别限制的收入。

下文将进一步讨论所有这些方案。 医疗补助资格有标准要求；但是，有针对收入或资源超过标准水平的人的计划。 预计人们会申请医疗补助，即使他们根据自己的收入或资源似乎没有资格。

个人或其授权代表提交医疗补助申请后，他们应该使用医疗补助注册提供者，因为医疗补助仅为此类提供者的服务付费。 医疗补助不会向不接受医疗补助的提供者付款。

与福利相关的行动（包括申请福利和报告变更）的时机至关重要。 医疗补助区的任何请求或信件都应立即回复。 如果本人以外的其他人正在申请医疗补助，并希望收到与该人病例有关的医疗补助信件或通知，他们可以要求当地的DSS在医疗补助案例的 “关联姓名” 部分添加他们的姓名和地址。 

福利开发人员应参阅本节末尾的流程图，内容涉及没有医疗补助保险的人和已经拥有医疗补助的人。 提供这些图表是为了帮助确定应采取的适当行动，具体取决于一个人的医疗补助状况。

分类资格。医疗补助和SSI

在New York State ，补充保障收入 (SSI) 受益人自动有资格享受医疗补助。 当 SSI 受助人申请 SSI 时，他们的 Medicaid 案件应自动在适当的地区立案。 如果《医疗补助计划》未开通或当事人是从其他州搬来的，当事人或其代理人应将当事人的 SSI 裁决书交给 LDSS，以便开通《医疗补助计划》。 他们也可以提交一页纸的申请 (https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf)，并附上信件副本。   

虽然SSI接受者的医疗补助资格是自动获得的，但申请SSI的人也应单独申请医疗补助，因为SSI申请可能需要长达6个月的时间才能得到处理。 SSI 付款不具有追溯性。 SSI 付款要等到申请获得批准后的一个月才开始。 另一方面，医疗补助可以追溯3个月。 这意味着，如果同时申请医疗补助，则通常可以在SSI申请获得批准之前开立医疗补助。 也有可能有人被确定没有资格获得SSI，但有资格获得医疗补助；因此，等待SSI的决定只会延长一个人没有医疗补助保险的期限。

分类资格。医疗补助和公民身份

在New York State ，医疗补助计划向美国公民、符合资格的非公民和 65 岁以上的无证移民提供。 65 岁以下的无证移民也可获得紧急保险。 以下资源可帮助确定个人是否符合资格：

• 公民和移民身份--公民类别1：美国公民--第453.1-453.8页a
• 公民身份和移民身份 - 令人满意的移民身份 - 第454-455页
• 公民身份和移民身份 - PRUCOL - 第 455.37e - 455.37g 页
• 公民身份和移民身份 - PRUCOL - 第 455.24 - 455.37d 页
• 公民身份和移民身份--无证/非法移民--第457-460页
• https://info.nystateofhealth.ny.gov/new-health-insurance-option-undocumented-immigrants-age-65-and-over-fact-sheet

虽然 New York State 的每个县都有一个医疗补助办公室 （LDSS），通常负责为居住在其县的人们处理医疗补助，但纽约州也有一个名为 纽约州卫生局 (nySoH)。 OPWDD在全州范围内运营医疗补助区（第98区），该区为大多数生活在国家运营的住宅计划中的人以及某些非营利机构生活安排中的某些人提供医疗补助保险，无论他们居住在哪个县。 一个人应该在哪里申请取决于不同的标准。 有关更多信息，请参阅以下部分。

如果该人没有获得SSI，则该人或该人的授权代表必须向负责的医疗补助地区提交申请才能获得医疗补助。 如果一个人正在申请SSI，建议该人同时申请医疗补助，因为如果该人符合资格，医疗补助可以追溯3个月。 也有可能有人被发现没有资格获得SSI，但有资格获得医疗补助。 医疗补助还将支付医疗补助申请之日前3个月的医疗费用，前提是这些账单：

• 是医疗上必要的；以及
• 属于医疗补助计划所涵盖的服务和金额；以及
• 是来自医疗补助计划的提供者。   

纽约州卫生局(NYSoH)

正在接受或希望获得寄宿服务的人应向LDSS（见下文）申请保险，而不是通过NYSoH。

纽约州卫生局 是 New York State的在线健康保险市场，它允许纽约州居民购买健康保险计划，申请保险，并确定是否有资格获得称为预付保费税收抵免（APTC）的补贴，以抵消通过市场购买保险的成本。 NYSoH还将确定医疗补助资格。

不需要OPWDD寄宿服务的人可以通过NYSoH在线申请健康保险，包括医疗补助，网址为： https://nystateofhealth.ny.gov/. 如需帮助，请致电 1-855-355-5777，或联系面对面助理 (IPA)、认证申请顾问 (CAC) 或 Navigator。 IPA、CAC和Navigators都经过培训和认证，可以帮助个人和小型企业完成在线申请流程。 IPA和Navigators可在每个县的便捷社区地点使用，而CAC可能适用于医院、诊所、提供者或健康计划等实体。

要寻求面对面的帮助，请执行以下操作：

https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL.

责任区

對於有發展障礙的人，下圖顯示醫療補助何時由 OPWDD 第 98 區負責，何時由 LDSS 負責。这是以生活安排和第621章的状态为基础的。

自1969年6月29日以来，符合第621章资格的人在州立机构（即发育中心或精神病中心）的持续住院状态至少五年。 住院状态定义为在90天或更长时间内没有出院或离开设施/设施的居住身份。

负责的医疗补助区

*请注意，有时在改建时居住在经过改建的住所的人，尽管不符合第621章的资格，但在他们搬到另一个住所之前，仍由第98区负责。 人数有限，有关第 621 章地位的任何问题都应直接联系当地的财务福利 & 权利援助 & Management (FBEAM)。

要申请OPWDD的第98区医疗补助，请联系全州九个地点之一的OPWDD财务&福利权利援助&管理（FBEAM）。

地方社会服务部（LDSS）

以下人员应向当地社会服务部 (LDSS) 申请：

• 年龄在65岁及以上的人，以年龄为资格条件；
• 因盲人或残疾而获得资格的人；
• 需要社区长期护理（CBLTC）服务保险的人；包括需要个人护理服务（PCS）或消费者指导的个人援助服务（CDPAS）的人；
• 医疗保健储蓄计划（MSP）的注册者。
• 残疾工人的医疗补助购买计划(MBI-WPD)参保人。
• 前寄养青年。
• 成人院和疗养院的居民。
• 由OPWDD或精神健康办公室(OMH)运营的住院治疗中心/社区住所的非621资格居民；以及
• 怀孕的妇女

SSI - 相关的申请表格

所有通过当地地区或通过OPWDD区98申请的医疗补助申请人都必须使用 访问纽约州医疗保健应用程序 (DOH-4220) 。此外，申请HCBS豁免服务的人以及需要在中级护理机构（ICF）或发展中心（DC）接受治疗的人也必须提交 获取纽约医疗保健补充资料 A（DOH-5178A）。

寻求HCBS豁免服务的人必须提供其文件 当前的 资源。 对于ICF/DC护理，人们必须在申请之日之前提供60个月的资源文件。

为了帮助人们完成 Access NY 申请并提供必要的文件，可提供以下材料：

• 申请健康保险时需要的文件(DOH-4220B)
• 获得纽约保健服务的申请说明（DOH-4220-I）。

重要的是要申请能够支付个人所需服务的保险类型，并包括所有必要的文件，以避免申请处理的延误。 

居住在机构环境中的人 

在机构环境中接受OPWDD服务的人需要全额保险（医疗补助保险代码01），并且需要记录过去60个月的资源。 机构设置包括智障人士中级护理机构（ICF/IID）、护理设施（NF）、发展中心（DC）和小型住宅单元（SRU）。 全额保险支付所有医疗补助承保的服务和用品。

居住在社区环境中的人

居住在社区的人应申请社区 保险，包括基于社区的长期护理（医疗补助保险代码19或21） 。这种类型的保险支付所有医疗补助承保的护理和服务，包括成人日间医疗保健、个人护理、私人值班护理、辅助生活计划、OPWDD HCBS豁免服务和护理管理。 对于此类保险，人们必须在初次申请时记录其当前资源的价值。 此保险类型不涵盖护理机构及同等机构的长期护理服务，也不包括ICF/IID中提供的服务。 收入超额的人将获得支出，医疗补助保险代码将为21。

注意：  没有 长期护理的社区保险（医疗补助保险代码20或22） 不涵盖ICF/IID或OPWDD HCBS豁免服务中提供的服务，因此不适合申请OPWDD服务的人。医疗补助承保范围代码22表示该人有消费。

如果医疗补助地区提供OPWDD HCBS豁免加入的没有长期护理的个人社区保险（医疗补助保险代码20或22），则该人或其代表 必须 要求将保险类型更改为基于社区的长期护理的社区保险（医疗补助保险代码19或21）。

当医疗补助地区审查一个人所需的保险类型时，该地区将考虑该人的资源。 如果该人以低于公允市场价值的价格转移了非豁免资源，则称为 “资产转移”。 医疗补助假设该人转移资源是为了有资格获得医疗补助。 如果资产是在申请医疗补助之日前60个月或申请之后的任何时候进行的，则禁止自愿转让资产。

当医疗补助申请人进行了禁止的转移，但在其他方面有资格获得医疗补助时，会有一个惩罚期。在这个惩罚期内，申请人没有资格获得以下护理和服务。

• 护理机构服务
• ICF/IID服务
• 在医院提供的相当于护理机构服务的护理水平

惩罚期从转移资产的月份后的第一个月开始，或从该人接受护理设施服务的日期开始，以较晚者为准。惩罚期的长度是通过将转移资产的未补偿价值总额除以该地区护理设施服务的平均费率来计算。如果被转移资产的未补偿价值低于地区费率，或者如果惩罚期导致部分月份的惩罚，该金额将被支付给服务提供者。

转移条款不适用于申请或接受 HCBS 豁免服务的人。

申请医疗补助时，人们无需参加面对面面试，但是，人们可能会向相应机构寻求申请帮助 辽宁省教育厅 或者当地的 FBEAM。

提交申请后，医疗补助地区将确定该人是否符合资格，并将在申请之日起45天内致函通知该人接受或拒绝。 如果需要进行残疾鉴定，则最多可能需要 90 天才能确定资格。

对于通过98区和LDSS进行的医疗补助资格确定，所有的收入，包括赚取的和未赚取的，都要进行审查，以确定它是否可用和可计算。在确定 "可计算 "的部分时，某些类型的收入或某些收入的一部分可以不被考虑。可计算的收入要与该人居住地的医疗补助收入水平进行比较（例如，在集体宿舍、自己的公寓、家庭护理院等）。如果可计算的收入金额超过了适当的收入水平，那么超过的金额就被认为可以用来支付医疗护理的费用（支出）。

忽略是指为确定医疗补助资格而 "忽略 "或从个人收入中排除的部分收入（包括挣得的和未挣得的）。具体来说，未赚取的收入的前20美元是不计入的，被称为一般收入不计入。如果一个人没有不劳而获的收入或每月不劳而获的收入少于20.00美元，一般收入的忽略或其中的一部分将适用于他们的劳动收入。此外，65.00美元的无视额适用于劳动收入（总共85.00美元的收入无视额）。最后，剩下的劳动收入的二分之一被排除或忽略，以获得个人的每月净收入。最后的净额被认为是 "可计算的"，以确定医疗补助资格。

直接转入补充需求信托或集合信托的收入不被医疗补助计划视为收入。 收到收入后存入信托基金也不计入收入。 不过，分配给个人的信托资产会被算作收入。

对资源进行审查，以确定其在个人寻求或接受医疗补助承保的每个月第一天的可用性和价值。 资源的类型决定了它是否可数。 并非所有可用资源都会被计算在内，而且与 SSI 一样，在确定个人的可计算资源时，某些资源会被忽略。 有关豁免资源的更多信息，请参阅：

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf、第 382-388 款

在确定医疗补助资格时，可计算的资源要与适用的资源水平相比较。

医疗补助资源额度为 $31,175，自 1,2024年1月起生效。 最新水平发布在如何在《医疗补助常见问题解答》中申请纽约州医疗补助。

如果个人已婚，其配偶的收入和资源也可能被考虑。如果个人未满18岁，且未参加/注册OPWDD HCBS豁免，其父母的收入和资源也将被考虑。

资源核查

纽约州将通过电子资产核实系统（AVS）核实资源信息，作为申请过程的一部分。个人或其代表必须在签署医疗补助申请或重新认证时授权使用AVS。如果不允许使用AVS，可能会导致医疗补助被拒绝。如果个人没有能力提供同意和签署，代表可以证明个人没有能力，并提供证明或其资源的文件（而不是使用AVS）。 

如果申请人没有报告资源，并通过AVS发现，Medicaid将要求申请人进行核实。在编制资源预算时，Medicaid将使用较高的金额（来自申请人或来自AVS）。如果不回应医疗补助的询问，可能会导致医疗补助申请被拒绝或结案。

只有在个人无权获得定期付款但可以提取任何资金的情况下，个人拥有的退休基金才是可计算的资源。该资源的价值是指个人目前可以提取的金额。如果提前提取有罚款，资源的价值是扣除罚款后的可用金额。在确定资源的价值时，任何所得税都不能被扣除。如果个人收到定期付款，退休基金不是一个可计算的资源。相反，定期付款被视为收到当月的收入。

编制收入预算

地方社会服务区使用预算编制程序来确定申请人收入的可计算价值。预算编制根据个人的医疗补助类别而有所不同。以下的预算编制方法适用于通过SSI相关类别（即65岁或以上、失明或有残疾的个人）和残疾工作人士的医疗补助购买计划而拥有医疗补助的个人。虽然预算编制方法相同，但参加有工作的残疾人医疗补助购买计划的个人不能花掉他们的超额收入来获得该计划的资格。

1. 计算个人的可计算的未赚取收入。
   1. 从个人未赚取的收入中扣除 20.00 美元的一般收入免税额。 如果未赚取的收入少于 20.00 美元，则从赚取的收入中减去不计免税额的剩余部分（见步骤 2.a）。 下同）。 该一般收入豁免不适用于 DC、ICF/IID、SRU 或疗养院中的人员。
   2. 如果用未赚取的收入支付健康保险费，则要扣除。
   3. 如果健康保险费大于步骤1后剩余的未赚取收入金额，则从赚取收入中减去健康保险费的余额。请参考步骤2.g。
2. 计算个人的可计算的劳动收入。
   1. 如果20.00美元的一般收入豁免不能完全适用于个人的未得收入（步骤1.a.），则从每月总收入中扣除20.00美元的一般收入豁免的余额。请记住，这项豁免不适用于在DC、ICF/IID、SRU或疗养院的人。
   2. 从剩余的每月总收入中减去65.00美元的劳动收入豁免。
   3. 如果个人有任何与损伤相关的工作费用（IRWEhttps://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#），请在 65.00 美元之后扣除这些费用。
   4. 扣除任何剩余的收入的二分之一，也作为赚取收入的豁免。
   5. 如果个人有盲人工作费用 (BWE)(https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#)、 扣除二分之一后的金额。
   6. 如果个人有一个被批准的 "实现自我支持计划"（PASS），(https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#)，请扣除存入PASS账户的金额。
   7. 如果个人的健康保险费没有从未赚取的收入中完全扣除，则要扣除这些。
3. 将可计算的未赚取收入和可计算的赚取收入相加，计算出个人的可计算月收入总额。
4. 将个人的可计算月收入总额与适用的医疗补助收入水平进行比较。

对于与SSI有关的个人来说，超过Medicaid收入水平的金额就是每月的支出金额。如果一个与SSI有关的人有工作收入，他们可能想探讨是否有资格获得 "残疾人工作人士医疗补助买入"，这允许个人在更高的收入水平上保持医疗补助的覆盖。

医疗补助超额收入计划（减免或盈余收入计划）

与SSI有关的个人（即65岁或以上，失明或残疾），如果因为收入高于其居住情况的医疗补助水平而没有资格获得医疗补助，必须有机会获得减免费用的保障。要符合条件，个人的医疗费用必须等于或大于其 "超额收入 "的数额。

超额收入是指可计算的每月总收入中超过个人生活状况的医疗补助水平的部分。为了参与，个人每月支付其超额收入的金额（或发生的费用等于或大于其超额收入的金额），用于支付医疗费用。这有效地将收入减少到医疗补助水平，医疗补助支付该月剩余的医疗费用。

医疗补助计划使用6个月的核算期来计算一个人的超额收入。在这期间，必须确定该人暂时有资格获得医疗补助。在这段时间内，可以批准1至6个月的保险。

一旦被告知存在超额收入的情况，个人、其代表或个人的护理经理必须制定一个计划，以确保个人的月度支出要求得到满足，并在该月尽早通知LDSS。可能有必要跟进LDSS以确保保险生效。当个人的医疗费用没有达到或超过支出金额时，个人仍然暂时有资格获得医疗补助，但保险没有被授权，服务也没有被支付。

可用于减免的医疗费用包括。

• 任何OPWDD或非营利机构提供的有费率或收费的Medicaid收费服务，例如，护理协调、豁免、诊所和日间治疗服务（如果个人加入HCBS豁免，豁免服务只能用于减免费用的目的）。
• 医疗或牙科费用或支付给医生、治疗师、护士、个人护理员和家庭保健助理的费用（根据医生的要求）。
• 获得必要医疗服务的合理交通费用
• 处方药账单
• 为手术用品、医疗设备、假肢、助听器和眼镜（根据医嘱）支付的费用
• 脊柱按摩服务的费用（和其他非承保的医疗服务）。
• 一些非处方药和医疗用品的费用，如绷带和敷料，如果有医生的命令和/或医疗上的必要。

若要完全避免支出减少，请参阅下文有关残疾工作人士医疗补助购买、DAC（残疾成人子女）预算编制的章节，或使用补充需求信托或集合信托来消除或减少收入金额。

个人可以选择以两种方式之一来满足支出的要求。

• 医疗费用等于或超过超额收入： 如果个人向医疗补助地区办事处提交的医疗账单金额等于或超过每月支出额，则该个人在任何月份都有资格享受医疗补助计划的门诊护理和服务。 当个人提交的已付或未付医疗账单等于或高于超额月收入时，他们可获得当月所有其他符合条件的门诊服务的医疗补助承保。 在这种情况下，门诊保险是按月提供的。
  
  如果个人产生或支付的医疗费用相当于 6 个月的月超额收入总额，并向医疗补助办公室提交这些账单，则有资格获得 6 个月的全额医疗补助（住院和门诊）。
  
  医疗费用必须已发生，方可用于支出。 个人可向医疗补助区提供账单（已付或未付）的组合，以便将适当的账单用于抵消其超额收入。 州法律承认的必要医疗和补救服务所产生的费用，无论是否在医疗补助计划范围内，均可从收入中扣除。
• 直接向医疗补助区预付超额收入： 这就是所谓的 "付费计划"，类似于购买医疗保险。 为获得保险，个人需向医疗补助区预付每月超额收入。 个人可选择预付 1 至 6 个月的费用。 对于少于 6 个月的缴费期，只有在支付当月费用后，才会批准当月的门诊保险。 如果个人支付了 6 个月的超额收入总额，则可在此期间享受医疗补助计划的全额保险。

为了给个人建立一个有效的支出安排，应该考虑以下几点。

• 如果个人有足够的医疗费用可用于支付费用，以及这些服务是否由 OPWDD、非营利机构和/或其他提供者提供。
• 必须向谁支付减免费用（即向一个或多个服务提供者、OPWDD 和/或当地医疗补助区）。
• 是否通过使用支出计划或参加付费计划来满足支出要求（见上文）。

支出示例可在以下网站找到： 计算示例

残障人士医疗补助买入计划(MBI-WPD)

MBI-WPD 计划旨在鼓励残疾人开始工作、重返工作岗位或获得更多收入。 它确保符合条件的残疾劳动者能够保留或获得他们所需的服务的医疗补助保险。 申请医疗补助时，劳动人民将收到负责的LDSS对MBI-WPD计划的解释。 自上次续订以来开始工作的人将在重新认证时收到有关MBI-WPD计划的解释。 这些通知将帮助他们就参与MBI-WPD计划做出明智的决定。

有关常见问题解答、工具包和自我面试以查看某人是否符合资格，请参阅残疾劳动者医疗补助补助计划说明，网址为：

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf.

符合以下条件的人可能有资格参加 MBI-WPD 计划：

• 年龄在16至65岁之间，以及
• 工作（并支付适用的税收），以及
• 不居住在疗养院、ICF/IID、小型住宅单元或发展中心，并且
• 符合社会安全局的残疾定义。

如果之前尚未完成残疾鉴定，则可能需要进行伤残鉴定。 除了这些资格要求外，一个人的可计数收入和资源必须在计划的限制范围内。

根据 MBI-WPD 计划，人们的收入最高可达联邦贫困线的 250%。 这些金额每年都可能发生变化。 目前的收入和资产信息可在以下网址找到： http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/。

目前，卫生部没有通过MBI-WPD收取保险费。 最终，他们将开始向收入在联邦贫困线（FPL）150％至250％之间的MBI-WPD参与者那里收取保费。 如果一个人的可计数收入超过FPL的250％，则他们没有资格获得MBI-WPD。

如果某人通过其雇主购买了医疗保险，则应在申请 MBI-WPD 保险之前与 LDSS 或当地 FBEAM 讨论此事。 医疗补助计划可为个人支付医疗保险费。 如果此人有家庭保险，则应注意 MBI-WPD不提供家庭保险 。 该人的配偶和子女可通过纽约州医疗保险交易所 NYSOH 获得保险，网址是：https://。健康状况.ny.gov.

所有 MBI-WPD 参与者最初都加入了基础组。 如果他们的医疗状况得到改善，他们可能会被转移到医疗补助改善小组。 由于残疾的性质，OPWDD及其非营利组织提供服务的大多数人将留在基本组中。 如果在定期的持续残疾审查（CDR）中确定某人的医疗状况有所改善，他们将收到医疗补助的通知。 医疗改善小组的参与者必须满足额外的计划要求，包括每月至少工作40小时和至少赚取联邦最低工资。

那些不确定是否应该申请MBI-WPD，而不是通过支出获得SSI相关类别的资格，应在申请之前联系当地的医疗补助地区或FBEAM。 领取 SSI 的人没有资格获得 MBI-WPD，因为他们已经有了全面的医疗补助保险。

MBI-WPD宽限期申请

参加MBI-WPD的人如果暂时停止工作，可以获得一个宽限期，继续参加该计划，这取决于他们停止工作的原因。如果该人的医疗状况发生变化，使他们暂时无法履行其工作职责，或者如果他们因为没有过错的情况而失去工作（例如，裁员，由于与该人的残疾有关的行为问题而被解雇），可以给予宽限期。

在12个月的期限内，人们最多可以获得六个月的宽限期。 六个月的限额可以包括多个宽限期，前提是宽限期总时间不超过六个月。 在宽限期内，该人仍然有资格通过MBI-WPD获得医疗补助保险。 如果一个人在达到六个月的期限后没有重返工作岗位，或者如果在宽限期内的某个时候确定该人不会或根本无法重返工作岗位，则他们没有资格继续参加 MBI-WPD。 要申请宽限期，该人或其护理经理必须向适用的医疗补助地区提交申请。 宽限期申请表必须从当地地区获得。

MBI - WPD 示例可在此处找到： 医疗补助和SSI的计算实例 

某些人在失去SSI资格后可能能够保留医疗补助保险。 当一个人的SSI终止时，医疗补助保险将持续到单独确定医疗补助资格为止。 该决定应在 SSI 终止月份之后的日历月底之前完成。 对于任何这些扩展计划，该人都必须继续符合SSI的残疾和资源标准。

泡菜修正案

Pickle修正案允许一个人因社会保障生活费用调整（COLA）而失去SSI，则可以继续获得医疗补助。

要继续获得《皮克尔修正案》规定的医疗补助资格，该人必须符合以下标准：

• 在1977年4月之后的任何时候，该人都有权同时获得补充保障收入（SSI）和社会保障退休、遗属或残疾（RSDI）补助金，随后由于社会保障生活费用调整而没有资格领取SSI；以及
• 该人目前有资格获得并正在接收 RSDI；以及
• 如果该人自上个月以来同时领取 RSDI 和 SSI 福利的社会保障 RSDI COLA 被忽视，他们将有资格获得 SSI；以及
• 该人必须居住在个性化替代住宅（IRA）、社区住宅（CR）、家庭护理之家（FC）或家中。

如果一个人因为资源超过SSI限额而失去Pickle预算资格，在他们低于SSI资源限额后，他们的Pickle资格可以恢复。这种恢复是没有时间限制的。如果这个人被发现不是残疾，他们将立即失去Pickle资格。

泡菜预算编制 示例可在以下网址找到： 计算示例.

如果此人因资源超过 SSI 限额而失去 Pickle 预算编制资格，但他们仍在工作，则可考虑申请 "在职残疾人医疗补助购买计划"。 如果它们不起作用，请查看 资源管理 本工具包中的这一部分。

泡菜预算还允许通过 New York State 支付该人的医疗保险B部分保费，这可能导致其每月净收入的增加。 由于 Pickle 预算人员作为 “原始买入” 组的一员自动有资格参加该计划，因此无需申请。 如果这不是自动完成的，请向负责的医疗补助区提供该人有资格获得 Pickle 预算的证明，并要求将他们添加到 New York State 将为其支付 B 部分医疗保险保费的人名单中。     

残疾成年儿童（DAC）的社会保障受益人

由于父母工作记录中首次领取社会保障补助金或随后增加社会保障福利而失去SSI补助金的人可能能够保留医疗补助保险。

要有资格以DAC的身份获得医疗补助，该人必须符合以下所有条件：

• 至少年满18岁
• 曾因失明或残疾而有资格获得SSI。
• 在22岁之前已经失明或残疾
• 在1987年7月1日或之后，由于初次享受或增加SSA残疾儿童福利而失去SSI的资格
• 继续满足所有其他SSI资格要求
• 住在个性化的替代住宅 (IRA)、社区住宅 (CR)、家庭护理 (FC) 之家或家中

对于因首次领取DAC补助金或DAC补助金增加而失去SSI资格的人，使用SSI资格终止前一个月收到的DAC金额来确定该人的医疗补助资格。 在某人再次符合SSI资格要求的任何月份，可以恢复该人的特殊DAC预算（因为不符合SSI资源资格而失去了该预算）。

如果此人因资源超过 SSI 限额而失去 DAC 预算编制资格，但他们仍在工作，则可考虑申请 "在职残疾人医疗补助购买计划"。 如果它们不起作用，请查看 资源管理 本工具包中的这一部分。

DAC预算还允许通过 New York State 支付该人的医疗保险B部分保费，这可能导致其每月净收入的增加。 由于 DAC 预算人员作为 “原始买入” 组的一员自动有资格参加该计划，因此无需申请。 如果这不是自动完成的，请向负责的医疗补助区提供该人有资格获得DAC预算的证明，并要求将他们添加到 New York State 将为其支付B部分医疗保险费的人名单中。 

发援会预算编制 示例可在以下网址找到： 计算示例.

第 1619 (b) 条：失去 SSI 的劳动人民的医疗补助保险

SSI 领取者经常担心，如果他们去工作，他们会失去医疗补助。 《社会保障法》第1619（b）条为这些人提供了一些保护，如果这些人因收入而失去了SSI补助金，则继续提供医疗补助保险。 要获得持续医疗补助保险的资格，一个人必须符合以下所有标准：

• 已有资格获得SSI现金支付至少一个月的时间
• 仍然符合残疾要求
• 仍然符合SSI的所有其他非残疾要求
• 需要医疗补助金才能工作
• 总收入不足以取代SSI、Medicaid和公共资助的护理服务

因高收入而失去 SSI 现金付款的 SSI 受益人，如果符合 1619(b) 要求，则有资格获得医疗补助。 SSA 使用一个临界值来衡量一个人的收入是否足以取代其 SSI 和 Medicaid 福利。 阈值金额每年更新，并在社会保障机构红皮书中公布。 (https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm). 因高薪而失去 1619（b）资格的人可以要求社会保障服务局使用其实际医疗费用计算一个个性化的门槛。

如果1619（b）人员的资源在一年或更长时间内超过SSI资源水平（目前为2,000美元），则该人的1619（b）身份将永久终止，医疗补助的延续也将结束。 如果一个人由于资源原因不再符合1619（b）的资格，则该人可以申请MBI-WPD计划。

如果该人不再符合残疾要求，1619 (b) 身份将立即终止。 此外，如果该人显然不再需要医疗补助即可工作，则1619（b）身份将终止。

在1619（b）状态下领取医疗补助的人，例如DAC和Pickle预算，有资格获得纽约州支付的Medicare B部分保费。

接受服务

当 Medicaid 获得授权后，接受者将收到一张永久塑料New York State福利身份识别卡，在从 Medicaid 注册提供者处接受医疗服务时必须出示该卡：

这张卡为医疗服务提供者提供了所需的识别信息，以核实接受者在服务日的资格。服务提供者也能确定是否有医疗保险或其他健康保险可用于支付服务费用。由于医疗补助是最后的支付方，在向医疗补助开具服务账单之前，必须使用其他保险来源。

该卡包含一个人的身份证号码，通常称为 CIN。 此信息以及案例编号是个人识别信息，应仅向经证实需要HIPAA相关信息的人公布。

丢失医疗补助卡

要订购新的 Medicaid 客户福利身份卡，如果该人的 Medicaid 是通过 New York State of Health 获得的，请致电 (855) 355-5777 联系呼叫中心。 如果此人的医疗补助是通过当地的社会服务部门（LDSS） (https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm请致电或访问该办事处。

在纽约市，请拨打 311 联系 NYC HRA 或拨打 HRA 医疗补助帮助热线 (888) 692-6116 更换医疗补助卡。 此外，还有一份在线申请表： https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340.

向某人发放新的CBIC卡时，任何先前发行的卡都将失效。

州外服务

如果州外提供者也是 New York State 医疗补助提供者，则医疗补助保险可用于 New York State 以外所需的服务。在出州之前，医疗补助接受者或其代表应询问他们想要使用的医疗服务提供者是否接受医疗补助 New York State 。 如果提供者不接受纽约州医疗补助，但愿意，他们可以在以下地址注册：

https://www.emedny.org/info/providerenrollment/.

运输

必须向纽约州卫生部（DOH）签约运输提供商https://www.medanswering.com/ 申请事先批准。

这不适用于费率中包含交通费的项目或住所（例如，IRA、CR、DC、ICF/IDD），除非是紧急交通或医生命令的特殊交通--在这些情况下，必须获得事先批准，医疗补助才能支付交通费索赔。

重新认证/续期

没有资格成为SSI接受者的医疗补助保险必须至少每年进行一次重新认证。 有些人将根据卫生部设定的标准自动获得再认证。 如果不符合自动更正资格，则该人或其授权代表必须填写重新认证表并提供所有必需的文件。

某些人无需提供医疗补助续订文件。 在HCBS豁免中注册的SSI相关领取者，如果获准获得社区长期护理的社区保险，则无需提供医疗补助续订时的收入、资源和居住变更的文件，但必须证明收入、资源和居住权变更。

提供简化的医疗补助续订表格和邮寄流程。 计算机生成的医疗补助续期（再认证）表格将邮寄给收款人和/或授权代表，并附有一封求职信，告知该人保险即将到期。 这封信解释说，如果需要，需要将填写好的续订表格以及当前信息和文件退还给相应的LDSS。 续订的纸质版也在使用中。

在表格的截止日期前对任何医疗补助的重新认证要求作出回应是非常必要的。如果不这样做，可能会导致该人的医疗补助保险终止。

向医疗补助区报告变化

该人或该人的授权代表必须将可能影响医疗补助资格或承保范围的变化通知医疗补助地区。 变更必须在发生变更的月份结束后的十天内报告。 报告必须包括记者的姓名、姓名、CIN 和案件编号、有关变更的事实和变更日期。

以下是个人或代表必须报告的变更示例：

• 更改地址
• 生活安排的改变
• 收入的变化
• 资源的变化
• 其他健康保险的变化
• 一个人的死亡
• 配偶或该人家中任何人的死亡
• 婚姻状况的改变
• 公民身份或移民身份的改变
• 朋友或亲戚对生活费的帮助发生变化
• 入院或出院（医院、疗养院、监狱）。
• 连续30天以上不在本州的情况
• 医疗状况的改善或其他致残情况的改变
• 恢复工作、失去工作或退休
• 在IRWE中的变化
• 相关名称的改变

县与县之间的搬迁（Luberto）。

当一个人从一个县搬到另一个县时，派遣县（该人 从 哪个县迁出的县）在接到医疗补助接受者通知搬迁的当月后继续提供整整一个月的医疗补助保险。 接收县（该人要搬 到 的县）根据原始县的现有授权期限（通常为12个月）开放医疗补助保险。 接受医疗补助的县将医疗补助保险保持开放状态，直到该人下一次预定的医疗补助重新认证或至少四个月。

医疗补助领取者必须以书面形式将其搬迁和新地址通知其派遣县，才能适用此政策。 该政策不适用于以下情况：

• 补充安全收入领取者（有一个现有的自动程序，可以将保险转移到接收县。）
• 从慢性病护理机构（例如 ICF/IDD、医院、精神病中心或疗养院）迁出的人
• 人们被安置在 OPWDD（第 98 区）或 OMH（第 97 区）为医疗补助区的住所里

后两类人可能需要向接收地区重新申请，并应以书面形式联系该地区以获取更多信息。

从纽约市立医院转移到当地地区

作为@@OPWDD HCBS豁免接受者的儿童应将其医疗补助病例从NYSoH过渡到当地地区。这将有助于防止自动终止或更改他们的情况，这也可能影响他们的HCBS豁免服务。可以通过联系纽约州卫生部过渡小组 [email protected]并提供以下信息 来进行过渡：

• 人的名字
• 出生日期
• CIN
• 账户或案件编号
• 豁免服务的类型
• HCBS Waiver文件

HCBS豁免文件可以是FBEAM的决定通知或介绍信，也可以是DDRO的书面通知，说明该人是HCBS豁免申请人，要求提供特定服务，并且已完成HCBS豁免申请存档，等待医疗补助批准。

如果一个人不同意拒绝其申请、终止保险或减少补助金，他们有权对该决定提出上诉。 申请人可以要求举行当地会议、公平听证会或两者兼而有之。

地方会议的目的是审查所提供的信息，讨论决策的依据，回答问题并设法消除任何误解。 如果工作人员确定做出了错误的决定，则会准备一份更正的通知并发给申请人，并采取必要措施激活或更正该人的医疗补助保险。

如果需要公平听证，必须在决定通知书上的通知日期后60天内提出请求。如果卫生部在截止日期前没有收到该请求，卫生部可以选择不听取投诉。如果在决定通知生效前（10天内）提出公平听证的要求，医疗补助保险，如果已经存在，必须继续保持不变，直到公平听证决定发布。

要求举行公平听证会

个人可以通过以下方式要求进行公平听证。 

• 拨打全州免费电话：(800) 342-3334
• 传真：（518）473-6735
• 在线网址： https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
• 写信给The Fair Hearing Section, New York State Office of Temporary and Disability Assistance, P.O. Box 1930, Albany, New York 12201

有关公平听证会的更多信息，请访问：https://fairhearinghelpny.org/

管理式医疗是一种医疗保健系统，用于协调其注册会员的医疗服务的提供、质量和成本。 当一个人加入管理式医疗计划时，该人会选择一名医生，通常被称为初级保健从业人员（PCP），负责协调他们的医疗保健。

医疗补助管理式医疗（MMC）为许多 New Yorkers 提供了选择专注于预防性医疗保健的医疗补助健康计划的机会。 在大多数县，如果一个人有资格获得医疗补助，则必须加入管理式医疗保健计划。 强制注册有一些例外情况（参见下文的 Medicaid Managed Care 注册情况）。 大多数 LDSS 办公室均可通过健康维护组织 (HMO)、诊所、医院或医生团体报名参加 MMC 计划。 加入管理式医疗计划后，人们必须使用参与计划的提供者（医生、治疗师等）才能获得医疗服务。

医疗补助管理式护理所涵盖的服务

Medicaid Managed Care（MMC）涵盖了人们需要的大部分福利，包括所有预防和初级保健、住院护理和眼部护理。 拥有管理式医疗计划的人可以使用他们的医疗补助福利卡来获得该计划不涵盖的服务（分开的服务）。

注意：注册参加MMC的人 可以获得CCO并加入HCBS豁免。

加入医疗补助管理式护理

除非个人符合豁免或排除类别的标准，否则必须注册MMC。 豁免人员 可以选择是否要注册 MMC。 被排除在外的人 不允许注册 MMC，如果他们已经注册，则必须取消注册。

以下人员目前是 豁免:

• 参加 OPWDD HCBS 豁免的人
• 加入儿童豁免的人
• 参加 TBI 豁免的人
• 特征和需求与参加儿童豁免、HCBS 豁免的人或居住在 ICF 或 DC（通常称为 “长相相似”）的人相似的人
• 美国原住民

居住在ICF/IID、DC和SRU中的人、同时获得医疗补助和医疗保险（双重资格）的人，以及拥有全面的第三方健康保险的人，目前是 排除在外的 来自 MMC。

SSI受益人必须在收到有关医疗补助管理医疗的邮件后的90天内选择计划。 在这段时间内未选择健康计划的人将被自动分配到健康计划。 New York State 已与注册经纪人签订合同，以帮助人们选择管理式医疗计划。 纽约医疗补助精选（NYMC），也称为 Maximus，可致电：1-800-505-5678 或 https://www.nymedicaidchoice.com/

有关医疗补助管理医疗的其他信息可以在以下网址找到：

https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/

OPWDD& Medicaid Managed Care

截至2021年，OPWDD预计将与几个管理性护理计划合作，为发育障碍人士及其家庭服务。最初加入这些计划将是自愿的，但最终将取消上述的豁免。一年后，OPWDD预计那些没有被排除在Medicaid管理性护理之外的人（见上文）将被纳入管理性护理。 

随着OPWDD和我们所服务的人进一步进入管理式医疗领域，最新信息将发布在OPWDD网站上。

FIDA（完全整合的双重优势计划）

OPWDD目前与Partners Health Plan (PHP)合作，为州南部地区的发育障碍人士提供医疗补助管理服务。所有的医疗补助和医疗保险服务都由合作伙伴健康计划（PHP）承担，包括综合护理协调、HCBS豁免服务、医生、药物、交通和牙科。该计划没有自付额、保费、共付额或共同保险。要获得FIDA的资格，一个人必须： 1:

• 超过21岁，并且
• 居住在纽约市、纳索、洛克兰、萨福克或威彻斯特，并且
• 同时拥有医疗补助和医疗保障（双重资格），并且
• 通过LDSS或OPWDD 98区，而不是NYSoH接受医疗补助，并且
• 符合OPWDD和ICF护理级别的条件，并且
• 不居住在疗养院、DC/SRU、OASAS或OMH设施。

该计划的注册是自愿的。 NY Medicaid Choice（NYMC）的FIDA-IDD专用电话号码为 (844) 343-2433。 NYMC还将致函邀请人们注册，并将转发加入该计划所需的注册包。 入学也总是有前瞻性的。 例如，如果此人在 1 月 5 日申请注册，则注册将于 2 月 1 日生效。注册必须在任何给定月份^的 20 日之前完成。  

如果一个人必须或选择取消FIDA-IDD的注册，PHP负责协调服务的过渡，并在计划得到及时通知后帮助该人找到护理经理。 虽然PHP不会让居住在疗养院的人加入FIDA，但如果住在家里并已经加入FIDA的人需要这种护理，他们将支付短期疗养院的费用。

FIDA-IDD 是 OPWDD HCBS 豁免注册者 唯一 可以加入的 MLTC 计划。

有关此独特计划的更多信息，请访问：

https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd.  

长期管理护理（MLTC）计划与MMC不同，人们和提供者必须了解其中的区别。 尽管如上所述，MMC计划将为OPWDD服务付费或允许为这些服务付费，但MLTC计划不会为任何OPWDD服务付费。 想要注册MLTC计划的人必须在OPWDD服务与MLTC计划所涵盖的服务之间进行选择，因为他们不能同时注册这两种服务。 唯一的例外是上面看到的FIDA-IDD计划。

要确定一个人是注册了管理式长期护理还是主流管理式护理，请查看 ePaces 中的计划代码，然后与卫生部网站上的图表进行比较，网址为：

https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf. 

PACE（老年人综合护理计划）。

老年人综合护理计划(PACE)是MLTC的一种类型。人们不能同时参加PACE和OPWDD的HCBS豁免。关于PACE的信息可在以下网站查询。

https://www.medicaid.gov/medicaid/ltss/pace/index.html

https://www.medicaid.gov/medicaid/ltss/pace/pace-benefits/index.html

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

为Medicaid/Medicare符合条件的个人提供服务的计划

只为符合医疗补助资格的个人服务的计划

 1 - 个人必须加入长期护理管理计划，才能获得长期护理服务。 加入部分上限的双重保险个人被动加入 FIDA。
2 - HARP& HIV SNP 是为符合条件的个人提供的医疗补助替代计划选项，否则这些个人必须强制加入主流管理式保健计划。
3 - "全面 "是指包括急症住院和门诊服务、药房、LTSS 和护理管理在内的医疗福利包。
4 - 符合 IDD 资格的个人还必须符合上述每种管理式护理计划类型下的标准资格要求。

儿童健康加（CHPlus）是 New York State为19岁以下没有资格获得医疗补助的儿童提供的免费或低成本健康保险。 注册的儿童通过管理式护理计划获得护理。 在CHPlus下，没有收费服务组件， OPWDD 服务也不包括在内。此处包含有关 chPlus 的信息，因为它可能对 OPWDD 所服务人员的家庭成员有用。

根据家庭的收入情况，没有资格获得医疗补助的儿童可能有资格获得儿童健康补充计划。有关该计划的信息可致电1-800-698-4KIDS (1-800-698-4543)并询问儿童健康补充计划。也可以在纽约州卫生部的网站上找到相关信息，包括收入和覆盖范围图表，网址是：。

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

申请过程

申请儿童健康附加是通过 https://nystateofhealth.ny.gov的健康New York State（NYSOH）网站完成的。  为了确定一个人将获得什么保险以及是否有支付保险的帮助，可能会要求提供以下信息：

• 社会安全号码（或需要健康保险的合法移民的文件号码）
• 出生日期
• 家庭中每个人的雇主和收入信息
• 目前任何健康保险的保单号码
• 有关家庭可获得的任何与工作有关的健康保险的信息

申请过程中的协助可通过亲自协助者(IPA)、导航员和认证申请顾问(CAC)获得，这些人都经过纽约州卫生部的培训和认证。

IPAS/Navigators为希望通过Marketplace申请健康保险的人提供面对面的注册帮助。 援助在便利、以社区为基础的地点提供，而且是免费的。 IPA/Navigator 站点位置列表可在以下网址找到：

 http://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations。

CAC还接受过培训，可以为通过Marketplace申请保险的人提供注册援助，并且可以在医院、诊所、提供者和健康计划等地方工作。 有关 CAC 的更多信息，包括它们的位置，可致电 1-855-355-5777 获得。

转换过程

如兒童健康計劃承保的兒童需要 OPWDD 的服務，請將他們的個案交予紐約州衛 生局的過渡單位（見上文）注意。他们将协助将案件从CHP转移到县LDSS以获得Medicaid保险。