福利发展资源工具包。医疗补助

概述

在下面的章节中,提供了各种网页的链接供参考。请注意,网页地址经常变化,虽然所提供的地址在本工具包发布时是准确的,但如果你无法通过链接访问任何网页,请参考纽约州卫生部的主要网站: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ ,并导航到你所寻找的信息。

医疗补助计划是由纽约州卫生部(DOH)通过地方社会服务部(LDSS)管理的健康保险计划(https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm)。 医疗补助计划为低收入者、儿童、老年人(65岁或以上)、盲人和/或残疾人以及其他符合条件的纽约居民提供医疗保障。医疗补助支付OPWDD为纽约的发育障碍者提供的服务。 

医疗补助的资格

医疗补助的资格是基于财务和非财务因素。由于《医疗补助计划》是一个基于需求的计划,个人必须满足某些收入和资源要求才能获得资格。由OPWDD及其服务机构提供服务的个人所使用的主要类别为:。

  • 补充安全收入(SSI)受益人。领取SSI并自动有资格获得Medicaid的人(资格标准见SSI部分)。
  • 与SSI有关的。没有领取SSI,但失明、残疾或65岁或以上并符合医疗补助资格标准的人
  • Medicaid Spenddown(超额收入计划)。收入超过医疗补助计划允许范围,但符合其他医疗补助资格标准的人
  • MBI-WPD:有工作的人可能有资格通过医疗补助购买残疾人计划(MBI-WPD),使他们的收入超过SSI接受者或SSI相关类别的限制。

下面将进一步讨论所有这些计划。医疗补助计划有标准的资格要求;但是,对于收入或资源超过标准水平的个人,也有相应的计划。预计个人会申请医疗补助,即使根据他们的收入或资源似乎不符合条件。 

一旦个人或其授权代表提交医疗补助申请,他们应使用医疗补助注册的医疗服务提供者,因为医疗补助只支付这些医疗服务提供者的服务。医疗补助计划不会支付不接受医疗补助计划的医疗机构。 

与福利有关的行动的时间,包括申请福利和报告变化,是至关重要的。来自医疗补助区的任何要求或信函都应立即处理。如果除个人本身以外的其他人正在申请医疗补助,并希望收到来自医疗补助的与个人案件有关的信件或通知,他们可以要求当地的DSS将他们的名字和地址添加到医疗补助案件的 "相关名称 "部分。  

福利发展人员应参考本节末尾的流程图,其中涉及没有医疗补助的个人和已经有医疗补助的个人。提供这些图表是为了帮助确定根据个人的医疗补助状况而采取的适当行动。

分类资格。医疗补助和SSI

在纽约州,补充安全收入(SSI)的受益人自动有资格获得医疗补助。当SSI受益人申请SSI时,他们的Medicaid案件应在适当的地区自动打开。如果医疗补助没有打开,或该人从另一个州搬来,个人或其代表应将个人的SSI授予信带到LDSS,以便医疗补助可以打开。他们也可以提交一份一页的申请(https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf),并附上信件的副本。   

虽然医疗补助的资格对SSI受益人来说是自动的,但申请SSI的个人也应该单独申请医疗补助,因为SSI的申请可能需要6个月的时间来处理。SSI的支付不具有追溯性。SSI的付款在申请被批准后的一个月才开始。另一方面,医疗补助可以追溯到3个月前。这意味着如果他们同时申请,医疗补助通常可以在SSI申请被批准之前开通。还有一种可能性是,一个人可能被确定为不符合SSI的条件,但却有资格获得医疗补助;因此,等待SSI的决定只会延长一个人没有医疗补助的时间。

分类资格。医疗补助和公民身份

在纽约州,美国公民和合格的非公民都可以享受医疗补助。无证或非法居留者也可享受紧急保险。以下资源可以帮助确定一个人是否有资格。

如何以及在哪里申请医疗补助

虽然纽约州每个县都有一个医疗补助办公室(LDSS),一般负责处理居住在本县的人的医疗补助,但纽约州也有一个在线市场,称为纽约州卫生局(NYSoH)。OPWDD经营着一个全州的医疗补助区(98区),负责处理居住在州政府运营的寄宿计划中的大多数个人和某些非营利机构生活安排中的某些个人的医疗补助,而不管他们居住在哪个县。一个人应该在哪里申请,取决于不同的标准。更多信息请看下面的章节。
如果该人没有领取SSI,该人或该人的授权代表必须向负责的医疗补助区提出申请以获得医疗补助。如果一个人正在申请SSI,建议该人同时申请Medicaid,因为如果该人符合条件,Medicaid可以追溯三个月。也有可能一个人被发现不符合SSI的条件,但有资格申请Medicaid。如果医疗补助申请日期之前的3个月的医疗账单,医疗补助也将涵盖这些账单。

  • 是医疗上必要的;以及
  • 属于医疗补助计划所涵盖的服务和金额;以及 
  • 是来自医疗补助计划的提供者。   
纽约州卫生局(NYSoH)

正在接受或希望接受住宿服务的个人应在LDSS申请保险(见下文),而不是通过NYSoH申请。 

纽约州卫生局 是纽约州的在线健康保险市场,它允许纽约州居民选购健康保险计划,申请保险,并确定获得补贴的资格,称为预付保费税收抵免(APTC),以抵消通过市场购买保险的费用。NYSoH还将确定医疗补助资格。 

不需要OPWDD住宿服务的人可以通过NYSoH在线申请健康保险,包括医疗补助,网址是: https://nystateofhealth.ny.gov/ 。拨打1-855-355-5777,或联系上门服务员(IPA)、认证申请顾问(CAC)或导航员,可以获得帮助。IPA、CAC和导航员都经过培训和认证,可以协助个人和小企业完成在线申请程序。IPA和导航员在每个县的方便社区地点提供服务,而CAC可能为医院、诊所、供应商或健康计划等实体工作。

寻找当面援助:
https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL


责任区

對於有發展障礙的人,下圖顯示醫療補助何時由 OPWDD 第 98 區負責,何時由 LDSS 負責。这是以生活安排和第621章的状态为基础的。 

符合第621章规定的个人,自1969年6月29日以来,在州立设施(即发展中心或精神病中心)至少有五年的连续住院状态。住院状态是指在任何90天或以上的时间里没有出院或离开设施/设备的居住状态。

负责的医疗补助区

生活安排 第621章 非第621章
在家(独自生活或与他人生活)。 辽宁省教育厅 辽宁省教育厅

 

国家经营的住所 第621章 非第621章
家庭护理 (SOFC) 妇女发展办公室 (98) 妇女发展办公室 (98)
中级护理机构(SOICF) 妇女发展办公室 (98) 辽宁省教育厅
小型住宅单元(SRU) 妇女发展办公室 (98) 妇女发展办公室 (98)
发展中心(DC) 妇女发展办公室 (98) 妇女发展办公室 (98)
个性化住宿选择(SOIRA))。 妇女发展办公室 (98) 辽宁省教育厅
由SOICF转换而来的SOIRA 妇女发展办公室 (98) LDSS*

 

自愿经营的住所 第621章 非第621章
家庭护理 (ASFC) 妇女发展办公室 (98) 妇女发展办公室 (98)
中级护理机构(VOICF) 妇女发展办公室 (98) 辽宁省教育厅
个体化住宿选择(VOIRA)或社区住宿(VOCR)。  辽宁省教育厅 辽宁省教育厅
从VOCR转换的VOIRA 辽宁省教育厅 辽宁省教育厅
从VOICF转换的VOIRA/VOCR  LDSS* 辽宁省教育厅
由SOIRA改装的VOIRA LDSS* 辽宁省教育厅

 

*请注意,有些时候,在转换时居住在转换后的住宅中的个人,虽然不符合第621章的资格,但由98区负责,直到他们搬到其他住宅。这是一个有限的数字,任何有关第621章地位的问题都应直接向当地的税收支持外地办事处(RSFO)提出。

要申请OPWDD的98区医疗补助,请联系OPWDD在全州的九个收入支持外地办事处(RSFOs)之一。

地方社会服务部(LDSS)

以下人员应向当地社会服务部(LDSS)申请。

  • 65岁及以上的个人,当年龄是一个资格条件时。
  • 资格是基于盲人或残疾人的个人。
  • 需要社区长期护理(CBLTC)服务保险的个人;包括那些需要个人护理服务(PCS)或消费者指导个人援助服务(CDPAS)的个人。
  • 医疗保健储蓄计划(MSP)的注册者。
  • 残疾工人的医疗补助购买计划(MBI-WPD)参保人。
  • 前寄养青年。
  • 成人院和疗养院的居民。
  • 由OPWDD或精神健康办公室(OMH)运营的住院治疗中心/社区住所的非621资格居民;以及
  • 怀孕的妇女 
SSI - 相关的申请表格

所有通过当地地区或OPWDD第98区申请的医疗补助申请人必须使用 "获得纽约保健 "申请(DOH-4220) 。此外,申请HCBS豁免服务的个人和需要在中级护理机构(ICF)或发展中心(DC)护理的个人也必须提交 Access NY Health Care Supplement A (DOH-4495A) 。    

寻求HCBS Waiver服务的个人必须提供他们目前资源的文件。对于ICF/DC护理,个人必须提供在申请日期之前60个月的资源文件。

为了帮助个人完成 "纽约访问 "的申请并提供必要的文件,我们提供了以下材料。

医疗补助的类型

重要的是要申请能够支付个人所需服务的保险类型,并包括所有必要的文件,以避免申请处理的延误。 

居住在机构中的个人 

对于在机构环境中接受OPWDD服务的个人来说,全额保险(医疗补助覆盖代码01)是必要的,需要提供过去60个月的资源证明。机构环境包括智障人士中级护理设施(ICF/IID)、护理设施(NF)、发展中心(DC)和小型住宅单位(SRU)。全额保险支付所有医疗补助覆盖的服务和用品。

居住在社区环境中的个人

居住在社区的个人应申请社区保险与社区长期护理(医疗补助保险代码19或21)。这种类型的保险支付所有医疗补助覆盖的护理和服务,包括成人日间健康护理、个人护理、私人护理、辅助生活计划、OPWDD HCBS豁免服务和护理管理。 对于这种类型的保险,个人必须在初次申请时记录其现有资源的价值。这种保险类型不包括护理机构的长期护理服务和同等的服务,也不包括ICF/IID提供的服务。超出可计算收入的个人将有一个支出,医疗补助的覆盖代码将是21。

注:无长期护理的社区保险(医疗补助保险代码20或22)不包括ICF/IID或OPWDD HCBS豁免服务提供的服务,因此不适合申请OPWDD服务的个人。医疗补助覆盖代码22表示该人有支出的情况。

如果医疗补助区给OPWDD HCBS Waiver注册的个人提供无长期护理的社区保险(医疗补助保险代码20或22),个人或其代表必须要求将保险类型改为有社区长期护理的社区保险(医疗补助保险代码19或21)。
 

医疗补助的资产转移

当医疗补助区审查一个人需要的保险类型时,该区将查看该人的资源。如果该人以低于公平市场价值转让非豁免资源,这被称为 "资产转让"。医疗补助计划假定个人转移资源是为了获得医疗补助计划的资格。如果在个人申请医疗补助的日期前60个月或在申请日期后的任何时候自愿转移资产,则被禁止。

当医疗补助申请人进行了禁止的转移,但在其他方面有资格获得医疗补助时,会有一个惩罚期。在这个惩罚期内,申请人没有资格获得以下护理和服务。

  • 护理机构服务
  • ICF/IID服务
  • 在医院提供的相当于护理机构服务的护理水平

惩罚期从转移资产的月份后的第一个月开始,或从该人接受护理设施服务的日期开始,以较晚者为准。惩罚期的长度是通过将转移资产的未补偿价值总额除以该地区护理设施服务的平均费率来计算。如果被转移资产的未补偿价值低于地区费率,或者如果惩罚期导致部分月份的惩罚,该金额将被支付给服务提供者。

转移规定不适用于申请或接受HCBS豁免服务的人。
 

面对面的采访

个人在申请医疗补助时不需要参加面对面的面试,但是,个人可以向适当的 LDSS 或当地的RSFO要求申请帮助。

验收过程

提交申请后,医疗补助区将确定个人是否有资格,并在申请日期的45天内发信通知个人接受或拒绝。如果需要进行残疾鉴定,可能需要长达90天的时间来确定资格。

医疗补助财务资格。收入和资源

对于通过98区和LDSS进行的医疗补助资格确定,所有的收入,包括赚取的和未赚取的,都要进行审查,以确定它是否可用和可计算。在确定 "可计算 "的部分时,某些类型的收入或某些收入的一部分可以不被考虑。可计算的收入要与该人居住地的医疗补助收入水平进行比较(例如,在集体宿舍、自己的公寓、家庭护理院等)。如果可计算的收入金额超过了适当的收入水平,那么超过的金额就被认为可以用来支付医疗护理的费用(支出)。

忽略是指为确定医疗补助资格而 "忽略 "或从个人收入中排除的部分收入(包括挣得的和未挣得的)。具体来说,未赚取的收入的前20美元是不计入的,被称为一般收入不计入。如果一个人没有不劳而获的收入或每月不劳而获的收入少于20.00美元,一般收入的忽略或其中的一部分将适用于他们的劳动收入。此外,65.00美元的无视额适用于劳动收入(总共85.00美元的收入无视额)。最后,剩下的劳动收入的二分之一被排除或忽略,以获得个人的每月净收入。最后的净额被认为是 "可计算的",以确定医疗补助资格。

直接转入补充需求信托或集合信托的收入不被医疗补助计划视为收入。收到的收入,然后放入信托,也不算作收入。然而,分配给个人的信托资产则被算作收入。  

对资源进行审查,以确定其在个人寻求或接受医疗补助保险的每个月的第一天的可用性和价值。资源的类型决定了它是否可以被计算。并非所有可用的资源都被计算在内,与SSI一样,某些资源在确定个人的可计算资源时不被考虑。 关于忽略资源的更多信息,见:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf ,第486-492页。 

在确定医疗补助资格时,可计算的资源要与适用的资源水平相比较。 

最新的水平张贴在: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ 在医疗补助常见问题下。

如果个人已婚,其配偶的收入和资源也可能被考虑。如果个人未满18岁,且未参加/注册OPWDD HCBS豁免,其父母的收入和资源也将被考虑。

资源核查

纽约州将通过电子资产核实系统(AVS)核实资源信息,作为申请过程的一部分。个人或其代表必须在签署医疗补助申请或重新认证时授权使用AVS。如果不允许使用AVS,可能会导致医疗补助被拒绝。如果个人没有能力提供同意和签署,代表可以证明个人没有能力,并提供证明或其资源的文件(而不是使用AVS)。 

如果申请人没有报告资源,并通过AVS发现,Medicaid将要求申请人进行核实。在编制资源预算时,Medicaid将使用较高的金额(来自申请人或来自AVS)。如果不回应医疗补助的询问,可能会导致医疗补助申请被拒绝或结案。  

只有在个人无权获得定期付款但可以提取任何资金的情况下,个人拥有的退休基金才是可计算的资源。该资源的价值是指个人目前可以提取的金额。如果提前提取有罚款,资源的价值是扣除罚款后的可用金额。在确定资源的价值时,任何所得税都不能被扣除。如果个人收到定期付款,退休基金不是一个可计算的资源。相反,定期付款被视为收到当月的收入。

编制收入预算

地方社会服务区使用预算编制程序来确定申请人收入的可计算价值。预算编制根据个人的医疗补助类别而有所不同。以下的预算编制方法适用于通过SSI相关类别(即65岁或以上、失明或有残疾的个人)和残疾工作人士的医疗补助购买计划而拥有医疗补助的个人。虽然预算编制方法相同,但参加有工作的残疾人医疗补助购买计划的个人不能花掉他们的超额收入来获得该计划的资格。

  1. 计算个人的可计算的未赚取收入。
    • 从个人的未赚取的收入中扣除20.00美元的一般收入免赔额。如果未赚取的收入少于20.00美元,则从赚取的收入中首次扣除无视额的剩余部分(见下文步骤
      2.a.)。 这种一般收入的忽略不适用于在DC、ICF/IID、SRU或疗养院的人。
    • 如果用未赚取的收入支付健康保险费,则要扣除。
    • 如果健康保险费大于步骤1后剩余的未赚取收入金额,则从赚取收入中减去健康保险费的余额。请参考步骤2.g。
  2. 计算个人的可计算的劳动收入。
    • 如果20.00美元的一般收入豁免不能完全适用于个人的未得收入(步骤1.a.),则从每月总收入中扣除20.00美元的一般收入豁免的余额。请记住,这项豁免不适用于在DC、ICF/IID、SRU或疗养院的人。
    • 从剩余的每月总收入中减去65.00美元的劳动收入豁免。
    • 如果个人有任何与损伤有关的工作费用(IRWE https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# ),请在65.00美元之后扣除这些费用。
    • 扣除任何剩余的收入的二分之一,也作为赚取收入的豁免。
    • 如果个人有盲人工作费用(BWE)(https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#),在扣除二分之一后再扣除这些费用。
    • 如果个人有一个被批准的 "实现自我支持计划"(PASS),(https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#),请扣除存入PASS账户的金额。
    • 如果个人的健康保险费没有从未赚取的收入中完全扣除,则要扣除这些。
  3. 将可计算的未赚取收入和可计算的赚取收入相加,计算出个人的可计算月收入总额。
  4. 将个人的可计算月收入总额与适用的医疗补助收入水平进行比较。

对于与SSI有关的个人来说,超过Medicaid收入水平的金额就是每月的支出金额。如果一个与SSI有关的人有工作收入,他们可能想探讨是否有资格获得 "残疾人工作人士医疗补助买入",这允许个人在更高的收入水平上保持医疗补助的覆盖。

医疗补助超额收入计划(减免或盈余收入计划)

与SSI有关的个人(即65岁或以上,失明或残疾),如果因为收入高于其居住情况的医疗补助水平而没有资格获得医疗补助,必须有机会获得减免费用的保障。要符合条件,个人的医疗费用必须等于或大于其 "超额收入 "的数额。 

超额收入是指可计算的每月总收入中超过个人生活状况的医疗补助水平的部分。为了参与,个人每月支付其超额收入的金额(或发生的费用等于或大于其超额收入的金额),用于支付医疗费用。这有效地将收入减少到医疗补助水平,医疗补助支付该月剩余的医疗费用。

医疗补助计划使用6个月的核算期来计算一个人的超额收入。在这期间,必须确定该人暂时有资格获得医疗补助。在这段时间内,可以批准1至6个月的保险。 

一旦被告知存在超额收入的情况,个人、其代表或个人的护理经理必须制定一个计划,以确保个人的月度支出要求得到满足,并在该月尽早通知LDSS。可能有必要跟进LDSS以确保保险生效。当个人的医疗费用没有达到或超过支出金额时,个人仍然暂时有资格获得医疗补助,但保险没有被授权,服务也没有被支付。

可用于减免的医疗费用包括。

  • 任何OPWDD或非营利机构提供的有费率或收费的Medicaid收费服务,例如,护理协调、豁免、诊所和日间治疗服务(如果个人加入HCBS豁免,豁免服务只能用于减免费用的目的)。
  • 医疗或牙科费用或支付给医生、治疗师、护士、个人护理员和家庭保健助理的费用(根据医生的要求)。
  • 获得必要医疗服务的合理交通费用
  • 处方药账单
  • 对手术用品、医疗设备、假肢装置、助听器和眼镜的支付(根据医生的命令)。
  • 脊柱按摩服务的费用(和其他非承保的医疗服务)。
  • 一些非处方药和医疗用品的费用,如绷带和敷料,如果有医生的命令和/或医疗上的必要。

要完全避免花钱,请看下面关于残疾工作人士的医疗补助买入、DAC(残疾成人子女)预算的章节,或使用补充需求或集合信托来消除或减少收入的数额。 

个人可以选择以两种方式之一来满足支出的要求。

  • 通过产生等于或大于超额收入的医疗费用。如果个人向医疗补助区办公室提交的医疗账单等于或超过月支出额,那么他们在任何月份都可以获得医疗补助的门诊护理和服务资格。当一个人提交的已付或未付的医疗账单等于或超过每月的超额收入时,他们可以获得该月所有其他符合条件的门诊服务的医疗补助保险。在这种情况下,门诊保险是以月为单位提供的。

    如果一个人产生或支付的医疗费用相当于6个月的月度超额收入的总和,并向医疗补助办公室出示这些账单,就可以获得6个月的全部医疗补助保障(住院和门诊)。

    医疗费用必须已经发生,才可用于支付费用。个人可以向医疗补助区提供账单组合(已付或未付),以便将适当的账单用于抵扣其超额收入。根据州法律承认的必要的医疗和补救服务所产生的费用,无论是否在医疗补助范围内,都可以从收入中扣除。
  • 通过将多余的收入直接预付给医疗补助区。 这被称为预付计划,类似于购买健康保险。为了获得保险,个人要向医疗补助区预付他们每月的超额收入。个人可以选择预付1至6个月的费用。对于少于6个月的预付期,只有在支付了当月的费用后,才会批准一个月的门诊保险。如果个人支付了6个月期间的总超额收入,则在该期间提供全额医疗补助保险。

为了给个人建立一个有效的支出安排,应该考虑以下几点。

  • 如果个人有足够的医疗费用可用于支付费用,以及这些服务是否由 OPWDD、非营利机构和/或其他提供者提供。 
  • 必须向谁支付减免费用(即向一个或多个服务提供者、OPWDD 和/或当地医疗补助区)。
  • 是否通过使用支出计划或参加付费计划来满足支出要求(见上文)。

支出实例可在此找到。医疗补助和SSI的计算实例

残障人士医疗补助买入计划(MBI-WPD)

MBI-WPD计划旨在鼓励残疾人开始工作、重返工作岗位或赚更多钱。它确保符合条件的有工作的残疾人可以保持或获得医疗补助,以获得他们需要的服务。在申请医疗补助时,工作的人将从他们负责的LDSS收到关于MBI-WPD计划的解释。自上次更新后开始工作的个人将在重新认证时收到关于MBI-WPD计划的解释。这些通知将帮助他们对参加MBI-WPD计划做出明智的决定。

有關常見問題、工具箱和自問自答,以了解某人是否符合資格,請參閱《殘疾人工作醫療補助買入計劃的解釋》,網址是:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf 。 

如果一个人有资格参加MBI-WPD计划,那么他们就有资格参加。

  • 年龄在16至65岁之间,以及
  • 工作(并支付适用的税收),以及
  • 不居住在疗养院、ICF/IID、小型住宅单元或发展中心,并且
  • 符合社会安全局的残疾定义。 

如果以前没有完成过残疾鉴定,可能需要进行残疾鉴定。除了这些资格要求外,个人的可计算收入和资源必须在计划限额之内。

根据MBI-WPD计划,个人的收入可以达到联邦贫困线的250%。这些数额可能每年都有变化。目前的收入和资产信息可以在以下网站找到: http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/

目前,卫生部没有为通过MBI-WPD的保险收取保费。最终,他们将开始向可计算收入在联邦贫困水平(FPL)150%至250%之间的MBI-WPD参与者收取保费。如果一个人的可计算收入超过联邦贫困线的250%,他们就没有资格参加MBI-WPD。

如果一个人通过他们的雇主有健康保险,他们应该在申请MBI-WPD保险之前与LDSS或当地RSFO讨论。医疗补助可能包括个人的健康保险费。如果该人有家庭保险,该人应该知道,家庭保险不通过MBI-WPD提供。个人的配偶和子女可以通过NYSOH,即纽约州医疗保健交易所获得保险,网址是: https://nystateofhealth.ny.gov/

所有MBI-WPD参与者最初都被纳入基本组。如果他们在医疗方面有所改善,他们可能会被转移到医疗补助改善组。由 OPWDD 及其非营利机构服务的大多数个人,由于其残疾的性质,将留在基本组。如果一个人在定期的持续残疾审查(CDR)中被确定为医疗改善,他们将收到医疗补助的通知。医疗改善组的参与者必须满足额外的计划要求,包括每月至少工作40小时,收入至少达到联邦最低工资标准。

不确定他们是否应该申请MBI-WPD,而不是在SSI相关类别的资格与支出的个人,应在申请前联系他们当地的医疗补助区或RSFO。领取SSI的个人没有资格申请MBI-WPD,因为他们已经有完整的医疗补助保险。

MBI-WPD宽限期申请

参加MBI-WPD的人如果暂时停止工作,可以获得一个宽限期,继续参加该计划,这取决于他们停止工作的原因。如果该人的医疗状况发生变化,使他们暂时无法履行其工作职责,或者如果他们因为没有过错的情况而失去工作(例如,裁员,由于与该人的残疾有关的行为问题而被解雇),可以给予宽限期。

个人在12个月内最多可以获得6个月的宽限期。6个月的期限可以由多个宽限期组成,但宽限期的总时间不得超过6个月。在宽限期内,个人仍有资格通过MBI-WPD享受医疗补助。如果一个人在达到六个月的限制时没有回到工作岗位,或者在宽限期内的某个时候确定该人根本不会或不能回到工作岗位,他们就没有资格继续参加MBI-WPD。要申请宽限期,个人或其护理经理必须向适用的医疗补助区提交申请。宽限期的申请表格必须从当地地区获得。 

MBI - WPD的例子可以在这里找到。医疗补助和SSI的计算实例

医疗补助的延期和续期

某些人在失去SSI的资格后,可以保留Medicaid保险。当一个人的SSI被终止时,Medicaid保险将继续,直到进行单独的Medicaid资格认定。这种确定应在SSI终止后的那个日历月的月底前完成。对于任何这些扩展计划,个人必须继续满足SSI残疾和资源标准。 

泡菜修正案

皮克尔修正案允许个人在因社会安全生活费用调整(COLA)而失去SSI的情况下继续接受医疗补助。

要继续获得《皮克尔修正案》规定的医疗补助资格,个人必须满足以下标准。

  • 在1977年4月之后的任何时候,个人同时有权获得补充安全收入(SSI)和社会安全退休、遗属或残疾福利(RSDI),随后由于社会安全生活费用的调整而没有资格获得SSI;和
  • 该人目前有资格获得并接受RSDI;以及
  • 如果不考虑自他们同时领取RSDI和SSI福利的最后一个月以来收到的社会保障RSDI COLA,该人将有资格获得SSI;以及
  • 个人必须住在个性化住宅替代方案(IRA)、社区住宅(CR)、家庭护理院(FC),或住在家里。

如果一个人因为资源超过SSI限额而失去Pickle预算资格,在他们低于SSI资源限额后,他们的Pickle资格可以恢复。这种恢复是没有时间限制的。如果这个人被发现不是残疾,他们将立即失去Pickle资格。 

泡菜预算实例可在以下网址找到。上传后插入计算实例的链接

如果此人由于资源超过SSI的限制而失去了Pickle预算的资格,而且他们有工作,可以考虑为有工作的残疾人申请Medicaid Buy-In。如果他们没有工作,请查看本工具箱的资源管理部分。 

Pickle预算还允许纽约州支付该人的医疗保险B部分保费,这可能导致他们的月净收入增加。由于Pickle预算的个人作为 "原始买入 "群体的一部分,自动有资格参加这一计划,因此不需要申请。如果没有自动做到这一点,请向负责的医疗补助区提供个人有资格参加Pickle预算的证明,并要求将他们加入纽约州将为其支付联邦医疗保险B部分保费的名单中。    

残疾成年儿童(DAC)的社会保障受益人
 

由于父母的工作记录最初收到社会安全福利或随后社会安全福利增加而失去SSI福利的人,可以保留他们的医疗补助保险。

要获得医疗补助的DAC资格,个人必须符合以下所有条件。

  • 至少年满18岁
  • 曾因失明或残疾而有资格获得SSI。
  • 在22岁之前已经失明或残疾
  • 在1987年7月1日或之后,由于初次享受或增加SSA残疾儿童福利而失去SSI的资格
  • 继续满足所有其他SSI资格要求
  • 住在个性化住宅替代方案(IRA)、社区住宅(CR)、家庭护理(FC)家中,或住在家里

对于因首次收到DAC福利或增加DAC福利而失去SSI资格的人来说,在确定个人的Medicaid资格时,将使用在SSI资格终止前一个月收到的DAC金额。一个人可以在其再次符合SSI资格要求的任何月份恢复特殊DAC预算(在因不符合SSI资源资格而失去预算后)。 

如果此人因资源超过SSI限额而失去DAC预算的资格,而他们又有工作,可考虑为有工作的残疾人士申请Medicaid Buy-In。如果他们没有工作,请查看本工具箱的资源管理部分。 

DAC预算还允许纽约州支付个人的Medicare B部分保费,这可能会导致他们的月净收入增加。由于DAC预算的个人作为 "原始买入 "群体的一部分,自动有资格参加这一计划,因此不需要申请。如果没有自动做到这一点,请向负责的医疗补助区提供个人有资格参加DAC预算的证明,并要求将他们加入纽约州将为其支付联邦医疗保险B部分保费的名单。

DAC预算编制的例子可以在这里找到。医疗补助和SSI的计算实例

第1619(b)条。为失去SSI的工作人士提供医疗补助的范围

接受SSI的人常常担心如果他们去工作会失去医疗补助。社会保障法》第1619(b)条为这些人提供了一些保护,如果这些人因为收入而失去了SSI的支付,他们可以继续享受医疗补助。要获得这种持续的医疗补助保险,一个人必须满足以下所有标准。

  • 已有资格获得SSI现金支付至少一个月的时间
  • 仍然符合残疾要求
  • 仍然符合SSI的所有其他非残疾要求
  • 需要医疗补助金才能工作
  • 总收入不足以取代SSI、Medicaid和公共资助的护理服务

因为高收入而失去SSI现金支付的SSI受益人,如果符合1619(b)的要求,就有资格获得Medicaid。SSA使用一个阈值来衡量个人的收入是否高到足以取代他们的SSI和Medicaid福利。门槛金额每年都会更新,并在SSA红皮书中公布。(https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm)。由于高工资而失去1619(b)资格的人可以要求SSA用该人的实际医疗费用计算出一个个性化的门槛。

如果1619(b)个人的资源超过SSI资源水平(目前为2000美元)一年或更长时间,个人的1619(b)身份将永久终止,医疗补助的延续也将结束。如果一个人由于资源问题不再符合1619(b)的条件,该人可以申请MBI-WPD计划。 

如果此人不再符合残疾要求,1619(b)身份将立即终止。此外,如果医疗补助明显不再需要该人工作,1619(b)身份也将终止。

在1619(b)身份下接受医疗补助的个人,与DAC和Pickle预算一样,有资格获得纽约州支付的医疗保险B部分保费。 

接受服务

当Medicaid被授权后,受助人将收到一张永久性的塑料客户福利识别卡(CBIC),在接受Medicaid注册医疗机构的医疗服务时必须出示。

这张卡为医疗服务提供者提供了所需的识别信息,以核实接受者在服务日的资格。服务提供者也能确定是否有医疗保险或其他健康保险可用于支付服务费用。由于医疗补助是最后的支付方,在向医疗补助开具服务账单之前,必须使用其他保险来源。

该卡包含一个人的身份证号码,通常被称为CIN。这和案件编号是个人身份信息,只应向那些经核实需要HIPAA相关信息的人公布。 

丢失医疗补助卡

要订购新的医疗补助客户福利识别卡,如果个人的医疗补助是通过纽约州卫生局提供的,请联系呼叫中心:(855) 355-5777。如果此人的医疗补助是通过当地的社会服务部门(LDSS)(https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm),请致电或前往该办公室。 

在纽约市,拨打311联系纽约市HRA,或拨打HRA医疗补助热线(888)692-6116更换医疗补助卡。也有一个在线申请表格: https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340

当向个人发放新的CBIC卡时,以前发放的任何卡都会失效。

州外服务

如果纽约州外的医疗服务提供者也是纽约州的医疗补助提供者,那么纽约州外所需的服务可以得到医疗补助的支持。在前往州外之前,医疗补助领取者或其代表应询问他们想使用的医疗服务提供者是否接受纽约州医疗补助。如果医疗服务提供者不接受纽约州医疗补助,但愿意接受,他们可以在以下网站注册:
https://www.emedny.org/info/providerenrollment/ 。 

运输 

必须向纽约州卫生部(DOH)的签约运输商提出事先批准的请求。 

这不适用于费率中包含交通费的项目或住所(例如,IRA、CR、DC、ICF/IDD),除非是紧急交通或医生命令的特殊交通--在这些情况下,必须获得事先批准,医疗补助才能支付交通费索赔。

保持资格

重新认证/续期

不符合SSI领取者资格的人的Medicaid保险必须至少每年重新认证。有些人将根据卫生部制定的标准自动重新认证。如果不符合自动整改的条件,个人或其授权代表必须填写重新认证的表格,并提供所有需要的文件。 

某些人不需要为《医疗补助计划》的更新提供文件。参加HCBS豁免的SSI相关接受者,如果被授权参加社区覆盖与社区长期护理,不需要提供文件,但必须在医疗补助更新时证明收入、资源和居住地的变化。

有一个简化的医疗补助更新表格和邮寄程序。计算机生成的医疗补助续期(重新认证)表将邮寄给受援者和/或授权代表,并附上一封封面信,告知个人保险即将到期。信中解释了需要将填写好的续保表连同最新的信息和文件(如果需要的话)一起返回到相应的LDSS。纸质版的续保表也在使用中。

在表格的截止日期前对任何医疗补助的重新认证要求作出回应是非常必要的。如果不这样做,可能会导致该人的医疗补助保险终止。

向医疗补助区报告变化

个人或个人的授权代表必须通知医疗补助区可能影响医疗补助资格或保险的变化。必须在发生变化的月份结束后的十天内报告该变化。报告必须包括报告人的姓名、个人的姓名、CIN和案件编号、关于变化的事实和变化的日期。

以下是个人或代表必须报告的变化的例子。

  • 更改地址
  • 生活安排的改变
  • 收入的变化
  • 资源的变化
  • 其他健康保险的变化
  • 一个人的死亡
  • 配偶或个人家庭中的任何人死亡
  • 婚姻状况的改变
  • 公民身份或移民身份的改变
  • 朋友或亲戚对生活费的帮助发生变化
  • 入院或出院(医院、疗养院、监狱)。
  • 连续30天以上不在本州的情况
  • 医疗状况的改善或其他致残情况的改变 
  • 恢复工作、失去工作或退休
  • 在IRWE中的变化
  • 相关名称的改变
县与县之间的搬迁(Luberto)。

当一个人从一个县搬到另一个县时,发送县(个人搬出的县)在接到医疗补助接受者的搬迁通知后的一个月内继续提供医疗补助保险。接收县(个人迁往的县)根据原县的现有授权期(通常为12个月)开放医疗补助保险。接收县保持医疗补助保险的开放,直到该人下一次预定的医疗补助重新认证或至少四个月的时间。

医疗补助受益人必须以书面形式通知他们的发送县,他们的搬迁和新的地址才能适用此政策。 该政策不适用于以下情况。

  • 补充安全收入领取者(有一个现有的自动程序,可以将保险转移到接收县。)
  • 从慢性护理环境(如ICF/IDD、医院、精神病中心或疗养院)转移的个人
  • 被安置在OPWDD(98区)或OMH(97区)为医疗补助区的住所的个人

属于后两类的个人可能需要向接收区重新申请,并应以书面形式与该区联系以获得进一步信息。 

从纽约市立医院转移到当地地区

接受 OPWDD HCBS 豁免的兒童,應將他們的 Medicaid 個案從 NYSoH 轉移到本地區。这将有助于防止自动终止或改变他们的案例,这也可能影响他们的HCBS豁免服务。过渡可以通过联系纽约州卫生部过渡小组来进行,地址是 [email protected] ,并提供以下信息。 

  • 个人姓名
  • 出生日期
  • CIN
  • 账户或案件编号
  • 豁免服务的类型 
  • HCBS Waiver文件

HCBS 豁免文件可以是 RSFO 的决定通知或介绍信,或 DDRO 的书面通知,说明个人是要求特定服务的 HCBS 豁免申请人,并有一份完整的 HCBS 豁免申请文件等待 Medicaid 批准。 

医疗补助的拒绝、结案或减少福利

如果个人不同意拒绝其申请、终止保险或减少福利的决定,他们有权对该决定提出上诉。申请人可以要求举行当地会议、公平听证会或两者兼而有之。

当地会议的目的是审查所提供的信息,讨论决定的依据,回答问题并寻求解决任何误解。如果工作人员确定作出了错误的决定,就会准备一份更正的通知并交给申请人,并采取必要的行动来激活或更正个人的医疗补助保险。

如果需要公平听证,必须在决定通知书上的通知日期后60天内提出请求。如果卫生部在截止日期前没有收到该请求,卫生部可以选择不听取投诉。如果在决定通知生效前(10天内)提出公平听证的要求,医疗补助保险,如果已经存在,必须继续保持不变,直到公平听证决定发布。

要求举行公平听证会

个人可以通过以下方式要求进行公平听证。

  • 拨打全州免费电话:(800) 342-3334
  • 传真:(518)473-6735
  • 在线网址: https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
  • 写信给The Fair Hearing Section, New York State Office of Temporary and Disability Assistance, P.O. Box 1930, Albany, New York 12201

医疗补助管理式护理

管理性保健是一个协调为其加入的成员提供、质量和费用的保健系统。当一个人加入管理性保健计划时,他选择一名医生,通常被称为初级保健医生(PCP),负责协调他们的保健工作。

医疗补助管理式护理(MMC)为许多纽约人提供了一个选择注重预防保健的医疗补助保健计划的机会。在大多数县,如果一个人有资格获得医疗补助,他们必须加入一个管理性保健计划。有一些强制加入的例外情况(见下文的医疗补助管理式保健的注册)。通过健康维护组织(HMO)、诊所、医院或医生团体加入MMC计划,可在大多数LDSS办公室办理。加入管理性护理计划后,个人必须使用参与的医疗服务提供者(医生、治疗师等)来获得健康服务。

医疗补助管理式护理所涵盖的服务

医疗补助管理式护理(MMC)涵盖个人所需的大部分福利,包括所有预防和初级护理、住院护理和眼科护理。有管理性护理计划的个人可以使用他们的医疗补助福利卡来获得计划不包括的服务(划出的服务)。

注:加入MMC的个人可以接受CCO并加入HCBS Waiver。

加入医疗补助管理式护理

除非一个人符合豁免或排除类别的标准,否则必须加入MMC。豁免的个人可以选择是否要加入MMC。被排除在外的个人不允许加入MMC,如果他们已经加入,则必须取消加入。

以下个人目前是豁免的。

  • 参加OPWDD HCBS Waiver的个人
  • 加入儿童豁免计划的个人
  • 加入TBI豁免计划的个人
  • 具有与参加儿童豁免计划、HCBS豁免计划、或生活在ICF或DC中的个人(通常称为 "外观相似")相似的特征和需求的个人。
  • 美国原住民

居住在ICF/IID、DC和SRU的个人,同时接受Medicaid和Medicare的人(双重资格者)以及拥有全面的第三方健康保险的个人目前不在MMC之列。

SSI受益人必须在收到有关Medicaid管理式护理的邮件后90天内选择一个计划。没有在这个时间范围内选择健康计划的人将被自动分配到一个健康计划。纽约州已与一个注册经纪人签订合同,协助个人选择管理式护理计划。纽约医疗补助选择(NYMC),也叫Maximus,可以通过以下方式联系。1-800-505-5678 或 https://www.nymedicaidchoice.com/

有关医疗补助管理式护理的其他信息可在以下网站找到: http://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/index.htm

OPWDD& Medicaid Managed Care

截至2021年,OPWDD预计将与几个管理性护理计划合作,为发育障碍人士及其家庭服务。最初加入这些计划将是自愿的,但最终将取消上述的豁免。一年后,OPWDD预计那些没有被排除在Medicaid管理性护理之外的人(见上文)将被纳入管理性护理。  

FIDA(完全整合的双重优势计划)

OPWDD目前与Partners Health Plan (PHP)合作,为州南部地区的发育障碍人士提供医疗补助管理服务。所有的医疗补助和医疗保险服务都由合作伙伴健康计划(PHP)承担,包括综合护理协调、HCBS豁免服务、医生、药物、交通和牙科。该计划没有自付额、保费、共付额或共同保险。要获得FIDA的资格,一个人必须: 1:

  • 超过21岁,并且
  • 居住在纽约市、纳索、洛克兰、萨福克或威彻斯特,并且 
  • 同时拥有医疗补助和医疗保障(双重资格),并且 
  • 通过LDSS或OPWDD 98区,而不是NYSoH接受医疗补助,并且
  • 符合OPWDD和ICF护理级别的条件,并且
  • 不居住在疗养院、DC/SRU、OASAS或OMH设施。

加入该计划是自愿的。NY Medicaid Choice (NYMC)有一个FIDA-IDD的专用电话,号码是(844) 343-2433。NYMC也会发信邀请人们加入,并转发加入该计划所需的注册资料。注册也总是预期的。例如,如果该人在1月5日要求加入,则加入将在2月1日生效。注册必须在任何特定月份的20号之前完成。   

如果个人必须或选择退出FIDA-IDD,如果及时通知计划,PHP负责协调服务的过渡,并帮助个人找到一个护理经理。虽然PHP不会为住在养老院的个人加入FIDA,但如果住在家里并已加入FIDA的人需要护理,他们将支付短期的养老院费用。 

FIDA-IDD 是 OPWDD HCBS Waiver 参保者唯一可以加入的 MLTC 计划。

有关这一独特计划的更多信息,请访问:https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd 。  

长期护理管理

管理性长期护理(MLTC)计划与MMC不同,个人和服务提供者必须了解这些区别。如上所述,MMC计划将支付OPWDD服务或允许为这些服务付费,而MLTC计划将不支付任何OPWDD服务。希望加入MLTC计划的个人必须在OPWDD服务和MLTC计划所涵盖的服务之间做出选择,因为他们不能同时加入这两种服务。唯一的例外是上述的FIDA-IDD计划。

要确定一个人是参加了管理性长期护理还是主流管理性护理,请查看ePACES中的计划代码,并与卫生部网站上的图表进行比较:
https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf 。  

PACE(老年人综合护理计划)。

老年人综合护理计划(PACE)是MLTC的一种类型。人们不能同时参加PACE和OPWDD的HCBS豁免。关于PACE的信息可在以下网站查询。

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/program-all-inclusive-care-elderly/index.html

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/pace/programs-all-inclusive-care-elderly-benefits/index.html

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

 

纽约州管理式保健计划类型和权限

为Medicaid/Medicare符合条件的个人提供服务的计划
  Medicaid Advantage Plus1 PACE1 FIDA1 FIDA-IDD 医疗补助优势 部分MLTC
强制性/
自愿性
自愿 自愿 自愿
(被动报名)
自愿 自愿 强制性
合格
年龄
需要120天的LTSS。
NH或ICF级别或护理。

18岁或以上

55岁以上,有资格享受医疗保险和/或医疗补助或私人付款

21岁或以上

21岁或以上

18岁或以上

18岁或以上

IDD资格4 可以参加, ,不能 ,参加HCBS Waiver。 可以参加, ,不能 ,参加HCBS Waiver。 可以参加, ,不能 ,参加HCBS Waiver。 可以报名, ,可以 ,报名参加HCBS Waiver。 可以参加, ,不能 ,参加HCBS Waiver。 可以参加, ,不能 ,参加HCBS Waiver。
覆盖区域(s) 首都地区的4个县,LI,Rockland,Westchester 西纽约州的6个县,纽约市,奥尔巴尼,奥农达加,斯克内克塔迪,萨福克,威彻斯特 纽约市,LI,Westchester 纽约市,LI,Rockland,Westchester 全州范围  全州范围内(分阶段进行)
福利 3 综合医疗、长期支持& 服务 综合医疗、长期支持& 服务 综合医疗、长期支持& 服务和某些行为健康服务 综合医疗、长期支持& 服务、OPWDD服务和某些行为健康服务。 综合医疗、共同支付和共同保险以及医疗补助包裹的非医疗保障服务 医疗补助长期支持& 服务

 

只为符合医疗补助资格的个人服务的计划

 

主流管理式护理 HARP2 HIV SNP2

强制性/
自愿性

强制性 自愿 自愿
合格
年龄
需要120天的LTSS。
NH或ICF级别或护理。

任何年龄,如果没有被排除在入学范围之外

没有 

没有

21岁或以上

没有

没有

HIV阳性必须
出生至64岁

没有

没有

IDD资格 4 可以报名, ,可以,报名参加HCBS Waiver。 可以参加, ,不能 ,参加HCBS Waiver。 可以报名, ,可以,报名参加HCBS Waiver。
覆盖区域(s) 全州范围内(分阶段进行) 全州范围内(分阶段进行) 纽约市
效益 3 全面的医疗补助福利 全面的医疗补助福利加上健康之家和行为健康福利 全面的医疗补助福利和增强的HIV服务、健康之家和行为健康福利(如果符合条件的话

 1 - 一个人为了接受LTSS,必须加入一个管理的长期护理计划。加入部分上限的双职工被动地加入了FIDA。
2 - HARP& HIV SNP是为符合条件的个人提供的仅有医疗补助的替代计划选择,否则他们必须加入主流管理式护理。
3 - "综合 "是指医疗福利计划,包括急性住院和门诊服务、药房、LTSS和护理管理。
4 - 具有IDD资格的个人也必须符合上述每个管理式保健计划类型下的标准资格要求。

儿童健康加号

儿童健康增强计划(CHPlus)是纽约州为19岁以下没有资格获得医疗补助的儿童提供的免费或低价健康保险。加入的儿童通过管理性护理计划接受护理。在CHPlus下,没有收费服务部分,OPWDD的服务不包括在内。这里包括有关CHPlus的信息,因为它可能对OPWDD所服务的个人的家庭成员有用。

根据家庭的收入情况,没有资格获得医疗补助的儿童可能有资格获得儿童健康补充计划。有关该计划的信息可致电1-800-698-4KIDS (1-800-698-4543)并询问儿童健康补充计划。也可以在纽约州卫生部的网站上找到相关信息,包括收入和覆盖范围图表,网址是:。 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

申请过程

申请儿童健康保险是通过纽约州卫生局(NYSOH)的网站 https://nystateofhealth.ny.gov/ 。为了确定一个人将获得何种保险,以及是否可以帮助支付保险,可以要求提供以下信息。

社会安全号码(或需要健康保险的合法移民的文件号码)

  • 出生日期
  • 家庭中每个人的雇主和收入信息
  • 目前任何健康保险的保单号码
  • 有关家庭可获得的任何与工作有关的健康保险的信息

申请过程中的协助可通过亲自协助者(IPA)、导航员和认证申请顾问(CAC)获得,这些人都经过纽约州卫生部的培训和认证。

IPA/Navigators为希望通过市场申请健康保险的人提供当面的注册援助。援助是在方便的、基于社区的地点提供的,而且是免费的。IPA/导航员站点的列表可在以下网址找到:http://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations

CAC也接受过培训,向通过市场申请保险的个人提供注册援助,并可能在医院、诊所、供应商和健康计划等地方工作。关于CAC的更多信息,包括它们的位置,可以通过拨打1-855-355-5777获得。

转换过程

如兒童健康計劃承保的兒童需要 OPWDD 的服務,請將他們的個案交予紐約州衛 生局的過渡單位(見上文)注意。他们将协助将案件从CHP转移到县LDSS以获得Medicaid保险。