福利开发资源工具包： Medicaid

以下 部分 提供了 各种 网页 的 链接 以 供参考。请 注意 ， 网页 地址 经常 变更 ， 虽然 所提供 的 地址 在 本 工具包 发布 时 是 准确的，但如果 您无法 通过 链接 访问 任何 网页，请访问纽约州卫生部的主网站 https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ 并导航至您所需的信息。

Medicaid是由New York State卫生部 (DOH) 通过地方社会服务部 (LDSS) 管理的健康保险计划 ( https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm )。 Medicaid为低收入人群、儿童、老年人（65 岁或以上）、盲人和/或残疾人以及其他符合条件的纽约居民提供医疗保健服务。 Medicaid为New Yorkers发育障碍人士支付 OPWDD 服务费用。

Medicaid资格取决于经济和非经济因素。 由于Medicaid是一项以需求为基础的计划，申请人必须满足一定的收入和资产要求才能获得资格。 由 OPWDD 及其提供机构服务的人员主要分为以下类别：

• 领取补充保障收入 (SSI) 的人员：领取 SSI 并自动符合Medicaid人员（有关资格标准，请参阅 SSI 部分）。
• 与SSI相关的人群：指那些未领取SSI但失明、残疾或年满65岁且符合Medicaid补助资格标准的人士。
• Medicaid支出计划（超额收入计划）：适用于收入超过Medicaid计划允许范围，但符合其他Medicaid资格标准的人士。
• MBI-WPD ：残疾人士可通过“残疾人士Medicaid购买计划”（MBI-WPD）获得资格，该计划允许他们的收入超过SSI受益人或SSI相关类别的收入限制。

下文将进一步讨论所有这些计划。申请Medicaid补助有标准要求；但是，对于收入或资产超过标准水平的人，也有相应的项目。 预计有些人即使收入或资产不符合医疗补助资格，也会申请Medicaid 。

一旦个人或其授权代表提交了Medicaid申请，他们就应该使用已注册Medicaid服务提供者，因为Medicaid只支付此类提供者的服务费用。 Medicaid不会向不接受Medicaid医疗服务提供者支付费用。

与福利相关的行动，包括申请福利和报告变化，时机的选择至关重要。任何来自Medicaid区的请求或信函都应立即处理。 如果申请人本人以外的其他人申请Medicaid ，并且希望收到与申请人案件相关的Medicaid信函或通知，他们可以要求当地的社会服务部将他们的姓名和地址添加到Medicaid案件的“关联姓名”部分。 

福利制定人员应参考本节末尾的流程图，了解没有Medicaid补助的人和已经有Medicaid人的情况。 这些图表旨在帮助确定根据个人的Medicaid状况应采取的适当行动。

类别资格：医疗补助 (Medicaid) 和补充保障收入 (SSI)。

在New York State ，领取补充保障收入 (SSI) 的受益人自动有资格享受Medicaid 。 当 SSI 受益人申请 SSI 时，他们的 Medicaid 案例应该在相应的地区自动开立。如果 Medicaid 尚未开通，或者该人是从其他州搬迁过来的，则该人或其代表应将该人的 SSI 奖励信带到 LDSS，以便开通 Medicaid。他们也可以提交一页纸的申请 (https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf)，并附上信件副本。   

虽然 SSI 领取者自动获得 Medicaid 资格，但申请 SSI 的人也应该单独申请 Medicaid，因为 SSI 申请可能需要长达 6 个月的时间才能处理完毕。社会保险金付款不具有追溯性。在申请获得批准的次月才开始发放社会保险金。另一方面， Medicaid可以追溯三个月。 这意味着，如果同时申请医疗补助和社保补助，通常可以在社保补助申请获批之前开通Medicaid 。 还有一种可能是，某人被认定不符合 SSI 资格，但却符合 Medicaid 资格；因此，等待 SSI 的决定只会延长一个人没有 Medicaid 保障的时间。

类别资格： Medicaid和公民身份

在New York State ，65岁以上的美国公民、符合条件的非公民和无证移民均可享受Medicaid 。 65 岁以下的无证移民也可获得紧急保险。以下资源可帮助确定个人是否符合资格：

• 公民身份和移民身份 - 令人满意的移民身份 - 第454-455页
• 公民身份和移民身份 - PRUCOL - 第 455.24 - 455.37d 页
• 公民身份和移民身份--无证/非法移民--第457-460页
• https://info.nystateofhealth.ny.gov/new-health-insurance-option-undocumented-immigrants-age-65-and-over-fact-sheet
• New York State公民和非公民健康保险资格文件指南

虽然New York State的每个县都设有Medicaid办公室（地方社会服务部），通常负责处理本县居民的Medicaid ，但纽约州还有一个名为“在线市场”的平台。 纽约州卫生局 (NYSoH）。OPWDD 运营着一个全州范围的Medicaid区（第 98 区），该区负责为大多数居住在州营住宅项目中的人以及某些非营利机构居住安排中的特定人员提供Medicaid补助，无论他们居住在哪个县。 一个人应该在哪里申请取决于不同的标准。更多信息请参见以下章节。

如果该人没有领取 SSI，则该人或其授权代表必须向负责的Medicaid区提交申请以获得Medicaid 。 如果一个人正在申请 SSI，建议同时申请 Medicaid，因为如果符合条件，Medicaid 可以追溯 3 个月。还有一种可能是，某人不符合领取社会保障补助金 (SSI) 的条件，但符合领取医疗补助金 (Medicaid) 的条件。如果符合以下条件， Medicaid还将支付申请Medicaid补助之日前三个月的医疗费用：

• 是医疗上必要的；以及
• 是用于Medicaid涵盖的服务及金额；
• 均来自已注册Medicaid服务提供者。   

纽约州卫生局(NYSoH)

正在接受或希望获得寄宿服务的人应向LDSS（见下文）申请保险，而不是通过NYSoH。

纽约州卫生局 是New York State的在线健康保险市场，允许纽约州居民购买健康保险计划、申请保险，并确定是否有资格获得一项名为预付保费税收抵免 (APTC) 的补贴，以抵消通过该市场购买保险的成本。 纽约州卫生厅还将确定Medicaid资格。

不需要 OPWDD 住宿服务的人士可以通过 NYSoH 在线申请医疗保险，包括 Medicaid： https://nystateofhealth.ny.gov/. 如需帮助，请致电 1-855-355-5777，或联系面对面助理 (IPA)、认证申请顾问 (CAC) 或 Navigator。 IPA、CAC和Navigators都经过培训和认证，可以帮助个人和小型企业完成在线申请流程。 IPA和Navigators可在每个县的便捷社区地点使用，而CAC可能适用于医院、诊所、提供者或健康计划等实体。

要寻求面对面的帮助，请执行以下操作：

https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL.

责任区

对于有发育障碍的人，下表显示了 Medicaid 何时由 OPWDD 第 98 区负责，何时由 LDSS 负责。这取决于生活安排和第 621 章规定的身份。

自1969年6月29日以来，符合第621章资格的人在州立机构（即发育中心或精神病中心）的持续住院状态至少五年。 住院状态定义为在90天或更长时间内没有出院或离开设施/设施的居住身份。

负责的Medicaid区

*请注意，有时在改建时居住在经过改建的住所的人，尽管不符合第621章的资格，但在他们搬到另一个住所之前，仍由第98区负责。 人数有限，有关第 621 章地位的任何问题都应直接联系当地的财务福利 & 权利援助 & Management (FBEAM)。

要申请 OPWDD 第 98 区 Medicaid，请联系 OPWDD 财务福利与权利援助与管理 (FBEAM)，该部门在全州设有九个办事处。

地方社会服务部（LDSS）

以下人员应向当地社会服务部 (LDSS) 申请：

• 年龄在65岁及以上的人，以年龄为资格条件；
• 因盲人或残疾而获得资格的人；
• 需要社区长期护理（CBLTC）服务保险的人；包括需要个人护理服务（PCS）或消费者指导的个人援助服务（CDPAS）的人；
• 医疗保健储蓄计划（MSP）的注册者。
• 为残疾劳动者提供的Medicaid购买计划（MBI-WPD）；
• 前寄养青年。
• 成人院和疗养院的居民。
• 由OPWDD或精神健康办公室(OMH)运营的住院治疗中心/社区住所的非621资格居民；以及
• 怀孕的妇女

SSI - 相关的申请表格

所有通过当地地区或OPWDD第98区申请Medicaid申请人必须使用 访问纽约州医疗保健应用程序 (DOH-4220) 。此外，申请HCBS豁免服务的人以及需要在中级护理机构（ICF）或发展中心（DC）接受治疗的人也必须提交 获取纽约医疗保健补充资料 A（DOH-5178A）。

寻求HCBS豁免服务的人必须提供其文件 当前的 资源。 对于ICF/DC护理，人们必须在申请之日之前提供60个月的资源文件。

重要的是要申请能够支付个人所需服务的保险类型，并包括所有必要的文件，以避免申请处理的延误。 

居住在机构环境中的人 

对于在机构环境中接受 OPWDD 服务的人来说，必须获得全面覆盖（ Medicaid覆盖代码 01），并且需要提供过去 60 个月的资源证明。 机构环境包括智障人士中级护理机构 (ICF/IID)、护理机构 (NF)、发育中心 (DC) 和小型寄宿单位 (SRU)。全额保险涵盖所有Medicaid涵盖的服务和用品。

居住在社区环境中的人

居住在社区的人们应该申请社区医疗保险和社区长期护理（ Medicaid覆盖代码 19 或 21）。此类保险涵盖所有医疗补助计划（Medicaid）涵盖的护理和服务，包括成人日间保健、个人护理、私人护理、辅助生活计划、OPWDD居家及社区服务豁免计划（HCBS Waiver）服务和护理管理。对于此类保险，人们在初次申请时必须记录其现有资源的价值。本承保类型不承保护理机构及同等机构中的长期护理服务或 ICF/IID 中提供的服务。收入超过一定限额的人将需要进行支出，并且Medicaid覆盖代码将为 21。

注意：不含长期护理的社区医疗保障（ Medicaid补助覆盖代码 20 或 22）不涵盖 ICF/IID 或 OPWDD 居家及社区服务豁免计划 (HCBS Waiver) 中提供的服务，因此不适用于申请 OPWDD 服务的人员。 Medicaid补助覆盖代码 22 表示该人员的医疗费用已用尽。

如果Medicaid区向已注册 OPWDD HCBS 豁免的个人提供不包含长期护理的社区保险（ Medicaid保险代码 20 或 22），则该个人或其代表必须请求将保险类型更改为包含社区长期护理的社区保险（ Medicaid保险代码 19 或 21）。

Medicaid区在审查一个人需要的保险类型时，会考虑该人的资源。 如果当事人以低于公平市场价值的价格转让非豁免资源，则称为 "资产转让"。Medicaid假定该人转移了其资产以获得Medicaid 。 如果在申请Medicaid之日前 60 个月内或申请之日后的任何时间进行自愿资产转移，则禁止进行此类转移。

当Medicaid申请人进行禁止的转移，但符合Medicaid其他条件时，将处以处罚期。 在此处罚期内，申请人没有资格享受以下护理和服务：

• 护理机构服务
• ICF/IID服务
• 在医院提供的相当于护理机构服务的护理水平

惩罚期从转移资产的月份后的第一个月开始，或从该人接受护理设施服务的日期开始，以较晚者为准。惩罚期的长度是通过将转移资产的未补偿价值总额除以该地区护理设施服务的平均费率来计算。如果被转移资产的未补偿价值低于地区费率，或者如果惩罚期导致部分月份的惩罚，该金额将被支付给服务提供者。

转移条款不适用于申请或接受 HCBS 豁免服务的人。

申请Medicaid时无需亲自到场面试，但可以向相关机构寻求申请协助。 辽宁省教育厅 或者当地的 FBEAM。

申请提交后， Medicaid区将确定申请人是否符合资格，并在申请之日起 45 天内以信函形式通知申请人是否接受或拒绝。 如果需要进行残疾鉴定，则可能需要长达 90 天的时间来确定资格。

对于通过第 98 区和 LDSS 确定Medicaid补助资格，所有收入，包括劳动所得和非劳动所得，都会被审查以确定其是否可用和可计算。 在确定 "可计算 "部分时，某些类型的收入或某些收入的一部分可不予考虑。可计入收入与该人居住地（例如，集体住宅、自己的公寓、家庭护理院等）的Medicaid收入水平进行比较。 如果应计收入超过了相应的收入水平，则超出部分将被视为可用于支付医疗费用（spenddown）。

豁免收入是指在确定Medicaid补助资格时，从个人收入中“忽略”或排除的部分收入（包括劳动所得和非劳动所得）。 具体来说，未赚取收入的前 20.00 美元不计，称为一般收入不计。如果个人没有非赚取收入或每月非赚取收入少于 20 美元，则对其赚取收入适用一般收入免税额或部分免税额。此外，还对赚取的收入适用 65.00 美元的免税额（总计 85.00 美元的收入免税额）。最后，扣除或不计剩余赚取收入的二分之一，得出个人的月净收入。最终净额被视为确定Medicaid资格的“可计入”金额。

直接转入补充需求信托或集合信托的收入不被Medicaid视为收入。 收到收入后存入信托基金也不计入收入。不过，分配给个人的信托资产会被算作收入。

对资源进行审查，以确定个人申请或获得Medicaid补助时，资源的可用性和价值，审查日期为每个月的第一天。 资源的类型决定了它是否可数。并非所有可用资源都会被计算在内，而且与 SSI 一样，在确定个人的可计算资源时，某些资源会被忽略。有关豁免资源的更多信息，请参阅：

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf、第 382-388 款

在确定Medicaid资格时，将可计入资源与适用的资源水平进行比较。

Medicaid补助资源水平为 $ 32 , 396 ，自 1 月1 , 2025起生效。 最新信息请查看：纽约州Medicaid补助申请指南（ Medicaid FAQ）。

如果个人已婚，其配偶的收入和资源也可能被考虑。如果个人未满18岁，且未参加/注册OPWDD HCBS豁免，其父母的收入和资源也将被考虑。

资源核查

New York State将在申请过程中通过电子资产核实系统（AVS）核实资源信息。 个人或其代表在签署Medicaid申请或重新认证时，必须授权使用AVS。 不允许进行AVS可能会导致Medicaid被拒绝。 如果个人没有能力提供同意和签字，代理人可以证明个人无行为能力，并提供其资源的证明或文件（而不是使用 AVS）。 

如果申请人未报告某项资源，并且通过 AVS 发现， Medicaid将要求申请人进行核实。 Medicaid在制定资源预算时，将采用金额较高的金额（来自申请人或AVS）。 如不回应Medicaid的询问，可能会导致Medicaid申请被拒绝或案件被结案。

只有在个人无权获得定期付款但可以提取任何资金的情况下，个人拥有的退休基金才是可计算的资源。该资源的价值是指个人目前可以提取的金额。如果提前提取有罚款，资源的价值是扣除罚款后的可用金额。在确定资源的价值时，任何所得税都不能被扣除。如果个人收到定期付款，退休基金不是一个可计算的资源。相反，定期付款被视为收到当月的收入。

编制收入预算

地方社会服务区采用预算编制程序来确定申请人收入的可计算价值。根据个人的Medicaid类别，预算编制方式有所不同。 以下预算方法适用于通过 SSI 相关类别获得Medicaid的个人（即 65 岁或以上、失明或残疾的个人）以及残疾人士Medicaid购买计划。 虽然预算方法相同，但参加残疾人Medicaid购买计划的个人不能通过花光多余的收入来获得该计划的资格。

1. 计算个人的可计算的未赚取收入。
   1. 从个人未赚取的收入中扣除 20.00 美元的一般收入免税额。 如果未赚取的收入少于 20.00 美元，则从赚取的收入中减去不计免税额的剩余部分（见步骤 2.a）。 下同）。 该一般收入豁免不适用于 DC、ICF/IID、SRU 或疗养院中的人员。
   2. 如果用未赚取的收入支付健康保险费，则要扣除。
   3. 如果健康保险费大于步骤1后剩余的未赚取收入金额，则从赚取收入中减去健康保险费的余额。请参考步骤2.g。
2. 计算个人的可计算的劳动收入。
   1. 如果20.00美元的一般收入豁免不能完全适用于个人的未得收入（步骤1.a.），则从每月总收入中扣除20.00美元的一般收入豁免的余额。请记住，这项豁免不适用于在DC、ICF/IID、SRU或疗养院的人。
   2. 从剩余的每月总收入中减去65.00美元的劳动收入豁免。
   3. 如果个人有任何与损伤相关的工作费用（IRWEhttps://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#），请在 65.00 美元之后扣除这些费用。
   4. 扣除任何剩余的收入的二分之一，也作为赚取收入的豁免。
   5. 如果个人有盲人工作费用 (BWE)(https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#)、 扣除二分之一后的金额。
   6. 如果个人有一个被批准的 "实现自我支持计划"（PASS），(https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm#)，请扣除存入PASS账户的金额。
   7. 如果个人的健康保险费没有从未赚取的收入中完全扣除，则要扣除这些。
3. 将可计算的未赚取收入和可计算的赚取收入相加，计算出个人的可计算月收入总额。
4. 将个人的每月可计入收入总额与适用的Medicaid收入水平进行比较。

对于领取社会保障补助金 (SSI) 的个人而言，超过Medicaid收入水平的部分即为每月支出金额。 如果领取 SSI 相关福利的人员通过工作获得了收入，他们可能需要了解自己是否有资格获得残疾人士Medicaid购买计划，该计划允许个人在高收入水平下继续享受Medicaid补助。

Medicaid超额收入计划（资产消耗或盈余收入计划）

对于因收入高于其居住情况的Medicaid补助标准而无法获得Medicaid补助的 SSI 相关人员（例如，65 岁或以上、盲人或残疾人），必须给予他们机会通过支出获得医疗补助。 个人的医疗费用必须等于或大于其 "超额收入"，才符合资格。

超额收入是指每月可计入总收入中超出个人生活状况所适用的Medicaid水平的部分。 要参加该计划，个人每月需将其超额收入（或产生的费用等于或高于其超额收入）用于支付医疗费用。这实际上将收入降低到Medicaid水平， Medicaid将支付当月剩余的承保医疗费用。

Medicaid采用 6 个月的会计期间来计算个人的超额收入。 在此期间，必须确定该人暂时符合Medicaid 。 在此期间，可批准承保 1 至 6 个月。

在收到存在超额收入情况的通知后，个人、其代表或个人的护理经理必须制定一项计划，以确保满足个人的月度支出要求，并在当月尽早通知 LDSS。可能有必要与 LDSS 跟进，以确保保险有效。当个人的医疗费用未达到或超过自付额时，该个人仍暂时符合Medicaid ，但未获得授权，服务也未支付。

可用于减免的医疗费用包括。

• 任何由 OPWDD 或非营利机构提供的、可报销 Medicaid 的服务，如果存在费率或收费标准，例如护理协调、豁免、诊所和日间治疗服务（豁免服务只有在个人参加 HCBS 豁免计划的情况下才能用于自付额度）。
• 医疗或牙科费用或支付给医生、治疗师、护士、个人护理员和家庭保健助理的费用（根据医生的要求）。
• 获得必要医疗服务的合理交通费用
• 处方药账单
• 为手术用品、医疗设备、假肢、助听器和眼镜（根据医嘱）支付的费用
• 脊柱按摩服务的费用（和其他非承保的医疗服务）。
• 一些非处方药和医疗用品的费用，如绷带和敷料，如果有医生的命令和/或医疗上的必要。

为了避免完全耗尽积蓄，请参阅以下关于残疾劳动者Medicaid购买、残疾成年子女 (DAC) 预算的部分，或者使用补充需求信托或集合信托来消除或减少收入金额。

个人可以选择以两种方式之一来满足支出的要求。

• 如果医疗费用等于或大于超支收入：个人在任何月份的医疗账单等于或超过每月自付额，并且向Medicaid地区办事处提交账单，即可获得Medicaid ，用于门诊护理和服务。 当一个人提交的已付或未付医疗账单等于或大于其超额月收入时，他们可以获得Medicaid补助，用于支付该月所有其他符合条件的门诊服务。 在这种情况下，门诊保险是按月提供的。
  
  如果个人产生的或支付的医疗费用总额相当于其六个月的超额月收入，并将这些账单提交给Medicaid办公室，
  该个人有资格享受六个月的全额Medicaid补助（
  住院和门诊）。医疗费用必须已发生，方可用于支出。个人可以向Medicaid区提供账单（已付或未付）的组合，以便将相应的账单用于抵扣其超额收入。 根据州法律认可的必要医疗和康复服务所产生的费用，无论是否由Medicaid支付，都可以从收入中扣除。
• 将多余的收入直接预付给Medicaid区：这被称为缴费计划，类似于购买健康保险。 为了获得医疗补助，个人需预先向Medicaid区缴纳其每月超出部分的收入。 个人可选择预付 1 至 6 个月的费用。对于少于 6 个月的缴费期，只有在支付当月费用后，才会批准当月的门诊保险。如果个人在 6 个月内支付全部超额收入，则该期间可享受全额Medicaid补助。

为了给个人建立一个有效的支出安排，应该考虑以下几点。

• 如果个人有足够的医疗费用可用于支付费用，以及这些服务是否由 OPWDD、非营利机构和/或其他提供者提供。
• 支出款项应支付给谁（即，一个或多个服务提供商、OPWDD 和/或当地Medicaid区）
• 是否通过使用支出计划或参加付费计划来满足支出要求（见上文）。

支出示例可在以下网站找到： 计算示例

为残疾劳动者提供的Medicaid购买计划 (MBI-WPD)

MBI-WPD 计划旨在鼓励残疾人开始工作、重返工作岗位或增加收入。它确保符合条件的残疾劳动者能够继续或获得Medicaid补助，以获得他们所需的服务。 申请 Medicaid 时，在职人员将从其负责的 LDSS 处获得有关 MBI-WPD 计划的解释。上次更新后开始工作的人员将在重新认证时收到有关 MBI-WPD 计划的说明。这些通知将帮助他们就是否参与 MBI-WPD 计划做出明智的决定。

有关常见问题解答、工具包和自我访谈（以确定个人是否符合资格），请参阅“残疾人士Medicaid购买计划说明”：

https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf.

符合以下条件的人可能有资格参加 MBI-WPD 计划：

• 年龄在16至65岁之间，以及
• 工作（并支付适用的税收），以及
• 不居住在疗养院、ICF/IID、小型住宅单元或发展中心，并且
• 符合社会安全局的残疾定义。

如果之前尚未完成残疾鉴定，则可能需要进行伤残鉴定。 除了这些资格要求外，一个人的可计数收入和资源必须在计划的限制范围内。

根据 MBI-WPD 计划，人们的收入最高可达联邦贫困线的 250%。 这些金额每年都可能发生变化。 目前的收入和资产信息可在以下网址找到： https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/。

目前，卫生部没有通过MBI-WPD收取保险费。 最终，他们将开始向收入在联邦贫困线（FPL）150％至250％之间的MBI-WPD参与者那里收取保费。 如果一个人的可计数收入超过FPL的250％，则他们没有资格获得MBI-WPD。

如果某人通过其雇主购买了医疗保险，则应在申请 MBI-WPD 保险之前与 LDSS 或当地 FBEAM 讨论此事。Medicaid或许可以支付该人的健康保险费。 如果此人有家庭保险，则应注意 MBI-WPD不提供家庭保险 。该人的配偶和子女可通过纽约州医疗保险交易所 NYSOH 获得保险，网址是：https://。健康状况.ny.gov.

所有 MBI-WPD 参与者最初都被纳入基础组。如果病情好转，他们可能会被转移到Medicaid补助改善组。 由于残疾的性质，由 OPWDD 及其非营利机构提供服务的大多数人仍属于基本组。如果在定期持续残疾审查 (CDR) 中确定某人的病情有所改善，他们将收到 Medicaid 的通知。医疗改善小组的参与者必须满足额外的计划要求，包括每月工作至少 40 小时，收入至少达到联邦最低工资标准。

对于不确定自己是否应该申请 MBI-WPD 而不是通过自付额申请 SSI 相关类别的人来说，在申请之前应该联系当地的 Medicaid 地区或 FBEAM。领取 SSI 的人没有资格获得 MBI-WPD，因为他们已经享有完整的 Medicaid 保险。

MBI-WPD宽限期申请

参加MBI-WPD的人如果暂时停止工作，可以获得一个宽限期，继续参加该计划，这取决于他们停止工作的原因。如果该人的医疗状况发生变化，使他们暂时无法履行其工作职责，或者如果他们因为没有过错的情况而失去工作（例如，裁员，由于与该人的残疾有关的行为问题而被解雇），可以给予宽限期。

在 12 个月内，人们最多可获得 6 个月的宽限期。6 个月的期限可由多个宽限期组成，但宽限期的总时间不得超过 6 个月。在宽限期内，该人员仍有资格通过 MBI-WPD 获得 Medicaid 保险。如果某人在达到六个月的期限后仍未返回工作岗位，或者在宽限期内的某个时间点确定该人不会或根本无法返回工作岗位，则该人没有资格继续参加 MBI-WPD。要申请宽限期，当事人或其护理经理必须向适用的Medicaid区提交申请。 宽限期申请表必须向当地学区索取。

MBI - WPD 示例可在此处找到： Medicaid和社保金计算示例 

某些人在失去 SSI 资格后，可能仍能继续享受 Medicaid 福利。当一个人的社会保障收入 (SSI) 终止时，医疗补助Medicaid将继续有效，直到另行确定其是否符合Medicaid资格为止。 这项确定工作应在终止 SSI 月份的下一个日历月月底之前完成。对于这些扩展计划中的任何一项，当事人必须继续符合 SSI 残疾和资源标准。

泡菜修正案

《皮克尔修正案》允许因社会保障生活成本调整 (COLA) 而失去 SSI 的人继续获得 Medicaid。

根据皮克尔修正案，要继续享受Medicaid资格，该人必须符合以下条件：

• 在1977年4月之后的任何时候，该人都有权同时获得补充保障收入（SSI）和社会保障退休、遗属或残疾（RSDI）补助金，随后由于社会保障生活费用调整而没有资格领取SSI；以及
• 该人目前有资格获得并正在接收 RSDI；以及
• 如果该人自上个月以来同时领取 RSDI 和 SSI 福利的社会保障 RSDI COLA 被忽视，他们将有资格获得 SSI；以及
• 该人必须居住在个性化替代住宅（IRA）、社区住宅（CR）、家庭护理之家（FC）或家中。

如果一个人因为资源超过SSI限额而失去Pickle预算资格，在他们低于SSI资源限额后，他们的Pickle资格可以恢复。这种恢复是没有时间限制的。如果这个人被发现不是残疾，他们将立即失去Pickle资格。

泡菜预算编制 示例可在以下网址找到： 计算示例.

如果某人因资产超过 SSI 限额而失去 Pickle 预算资格，并且他们有工作，则考虑申请残疾劳动者Medicaid购买计划。 如果它们不起作用，请查看 资源管理 本工具包中的这一部分。

泡菜预算法还允许New York State支付个人的医疗保险 B 部分保费，这可以增加他们的每月净收入。 由于 Pickle 预算内的人员作为 "原始买入 "群体的一部分，自动获得了参与该计划的资格，因此无需申请。如果这没有自动完成，请向负责的Medicaid区提供该人有资格享受 Pickle 预算的证明，并要求将其添加到New York State将为其支付 B 部分医疗保险费的名单中。     

残疾成年儿童（DAC）的社会保障受益人

由于父母的工作记录首次领取社会保障福利或随后社会保障福利增加而失去 SSI 福利的人，可能能够保留其Medicaid补助资格。

要符合 DAC 资格并享受 Medicaid，该人必须满足以下所有条件：

• 至少年满18岁
• 曾因失明或残疾而有资格获得SSI。
• 在22岁之前已经失明或残疾
• 在1987年7月1日或之后，由于初次享受或增加SSA残疾儿童福利而失去SSI的资格
• 继续满足所有其他SSI资格要求
• 住在个性化的替代住宅 (IRA)、社区住宅 (CR)、家庭护理 (FC) 之家或家中

对于因首次领取 DAC 福利或 DAC 福利增加而失去 SSI 资格的人，在确定其 SSI 资格终止月份的前一个月所领取的 DAC 金额将用于确定其 Medicaid 资格。一个人可以在再次符合 SSI 资格要求的任何月份恢复 DAC 特别预算编制（因不符合 SSI 资源资格而失去预算编制）。

如果某人因资产超过 SSI 限额而失去 DAC 预算资格，并且他们有工作，则考虑申请残疾人工作Medicaid购买计划。 如果它们不起作用，请查看 资源管理 本工具包中的这一部分。

DAC 预算还允许New York State支付个人的 Medicare B 部分保费，这可以增加其每月净收入。 由于 DAC 预算内的人员作为 "原始买入 "群体的一部分，自动有资格参加该计划，因此无需申请。如果这没有自动完成，请向负责的Medicaid区提供该人有资格获得 DAC 预算的证明，并要求将其添加到New York State将为其支付 B 部分医疗保险费的人员名单中。 

发援会预算编制 示例可在以下网址找到： 计算示例.

第 1619(b) 条：失去 SSI 的在职人员的Medicaid覆盖范围

领取社会保障补助金的人常常担心，如果他们去工作，就会失去Medicaid 。 社会保障法第 1619(b) 条规定，如果这些人因收入减少而失去 SSI 付款，则可继续享受 Medicaid 保险，从而为他们提供一些保护。要符合继续Medicaid补助的资格，申请人必须满足以下所有条件：

• 已有资格获得SSI现金支付至少一个月的时间
• 仍然符合残疾要求
• 仍然符合SSI的所有其他非残疾要求
• 需要Medicaid补助才能工作
• 总收入不足以替代社会保障补助金 (SSI)、医疗补助 (Medicaid) 和公共资助的护理服务。

如果 SSI 受益人因收入过高而失去 SSI 现金支付，则符合 1619(b) 条款的要求，他们可能有资格获得 Medicaid。社会保障署使用一个门槛金额来衡量一个人的收入是否足够高，可以替代其社会保障收入补助金 (SSI) 和医疗补助金 (Medicaid)。阈值金额每年更新，并在社会保障机构红皮书中公布。(https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm). 因高薪而失去 1619（b）资格的人可以要求社会保障服务局使用其实际医疗费用计算一个个性化的门槛。

如果 1619(b) 人员的资源超过 SSI 资源水平（目前为 2,000 美元）一年或更长时间，则该人员的 1619(b) 身份将被永久终止，并且Medicaid延续也将结束。 如果一个人由于资源原因不再符合 1619（b）的条件，他可以申请 MBI-WPD 计划。

如果该人不再符合残疾要求，1619(b) 状态将立即终止。此外，如果很明显该人不再需要Medicaid才能工作，则 1619(b) 资格将终止。

根据 1619(b) 条款获得 Medicaid 的人，如 DAC 和 Pickle 预算，有资格获得纽约州支付的 Medicare B 部分保费。

接受服务

当Medicaid获得批准后，受益人将收到一张永久性的New York State福利识别卡，该卡在接受已注册Medicaid的医疗服务提供者提供的医疗服务时必须出示：

该卡为医疗服务提供者提供必要的身份信息，以核实接受者在服务日期的资格。医疗服务提供者还能确定是否有医疗保险或其他医疗保险来支付服务费用。由于 Medicaid 是最后的支付方，因此在向 Medicaid 收费之前，必须先使用其他支付来源。

该卡包含一个人的身份证号码，通常称为 CIN。 此信息以及案例编号是个人识别信息，应仅向经证实需要HIPAA相关信息的人公布。

Medicaid卡遗失

要订购新的Medicaid客户福利识别卡，如果该人的Medicaid是通过New York State卫生厅办理的，请拨打 (855) 355-5777 联系呼叫中心。 如果该人的Medicaid是通过当地社会服务部门（LDSS）获得的（https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm请致电或访问该办事处。

在纽约市，拨打 311 联系 NYC HRA，或拨打 HRA Medicaid 热线 (888) 692-6116 更换 Medicaid 卡。此外，还有一份在线申请表： https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340.

向某人发放新的CBIC卡时，任何先前发行的卡都将失效。

州外服务

如果外州医疗服务提供者同时也是New York State Medicaid计划的提供者，则在New York State以外需要医疗服务的患者可能可以获得Medicaid计划的保障。 在前往外州就医之前， Medicaid受益人或其代表应询问他们想要使用的医疗服务提供者是否接受New York State Medicaid 。 如果医疗服务提供者目前不接受纽约州医疗补助计划 (NYS Medicaid)，但希望接受，他们可以在以下网址注册：

https://www.emedny.org/info/providerenrollment/.

运输

必须向纽约州卫生部（DOH）签约运输提供商https://www.medanswering.com/ 申请事先批准。

这不适用于费用包含交通服务的计划或住所（例如 IRA、CR、DC、ICF/IDD），除非是紧急交通或医生开具的特殊交通命令——在这些情况下，必须事先获得 Medicaid 的批准才能支付交通费用。

重新认证/续期

对于不符合 SSI 领取资格的人，其 Medicaid 保险覆盖范围必须至少每年重新认证一次。根据卫生部制定的标准，有些人会自动重新获得认证。如果不符合自动更正的条件，当事人或其授权代表必须填写一份重新认证表并提供所需的所有文件。

某些人无需提供文件即可续领Medicaid补助。 参加 HCBS 豁免计划并获得社区长期护理社区覆盖的 SSI 相关受益人无需提供证明文件，但必须在 Medicaid 续期时证明其收入、资源和居住地的变化。

现提供简化的Medicaid补助续期表格和邮寄流程。 电脑生成的Medicaid续期（重新认证）表格将连同附信一起邮寄给受益人和/或授权代表，告知其医疗补助即将到期。 信中说明需要将填好的续期表格连同最新信息和文件（如有需要）交回相应的 LDSS。此外，还在使用纸质版的更新。

必须在表格规定的截止日期前回复任何Medicaid补助重新认证请求。 如不遵守规定，可能会导致该人的Medicaid资格被终止。

向Medicaid区报告变更

当事人或其授权代表必须将可能影响Medicaid资格或覆盖范围的变化通知Medicaid区。 必须在发生变化的月份结束后十天内报告变化情况。报告必须包括报告人姓名、当事人姓名、CIN 和案件编号、有关变更的事实和变更日期。

以下是个人或代表必须报告的变更示例：

• 更改地址
• 生活安排的改变
• 收入的变化
• 资源的变化
• 其他健康保险的变化
• 一个人的死亡
• 配偶或该人家中任何人的死亡
• 婚姻状况的改变
• 公民身份或移民身份的改变
• 朋友或亲戚对生活费的帮助发生变化
• 入院或出院（医院、疗养院、监狱）。
• 连续30天以上不在本州的情况
• 医疗状况的改善或其他致残情况的改变
• 恢复工作、失去工作或退休
• 在IRWE中的变化
• 相关名称的改变

县与县之间的搬迁（Luberto）。

当一个人从一个县搬到另一个县时，原县（即被搬离的县）会在收到Medicaid受益人搬迁通知后的一个月内继续为其提供Medicaid补助。 接收县（即该人搬迁到的县）根据原县现有的授权期限（通常为 12 个月）开通Medicaid覆盖范围。 接收县会继续为该人保留Medicaid资格，直到下次预定的Medicaid资格重新认证，或者至少保留四个月。

Medicaid受益人必须以书面形式通知其原居住地所在县，告知其搬迁情况和新地址，该政策才能适用。 该政策不适用于以下情况

• 补充安全收入领取者（有一个现有的自动程序，可以将保险转移到接收县。）
• 从慢性病护理机构（例如 ICF/IDD、医院、精神病中心或疗养院）迁出的人
• 被安置在由纽约州残疾人服务办公室（OPWDD，第98区）或纽约州精神卫生办公室（OMH，第97区）管辖的Medicaid区域的居民

后两类人可能需要向接收地区重新申请，并应以书面形式联系该地区以获取更多信息。

从纽约市立医院转移到当地地区

获得 OPWDD HCBS 豁免的儿童的 Medicaid 病例应该从 NYSoH 过渡到当地地区。这将有助于防止他们的病例被自动终止或更改，因为这也可能影响他们的 HCBS 减免服务。可通过以下方式联系纽约州卫生部过渡小组进行过渡 [电子邮件保护]，并提供以下信息：

• 人的名字
• 出生日期
• CIN
• 账户或案件编号
• 豁免服务的类型
• HCBS Waiver文件

HCBS豁免文件可以是FBEAM的决定通知或介绍信，也可以是DDRO的书面通知，表明该人是HCBS豁免申请人，要求提供特定服务，并且已提交完整的HCBS豁免申请，等待Medicaid批准。

如果一个人不同意拒绝其申请、终止保险或减少补助金，他们有权对该决定提出上诉。 申请人可以要求举行当地会议、公平听证会或两者兼而有之。

当地会议的目的是审查所提供的信息，讨论做出决定的依据，回答问题，并设法解 决任何误解。如果工作人员确定做出了错误的决定，则会准备一份更正通知并交给申请人，并采取必要措施来激活或纠正该人的Medicaid覆盖范围。

如果需要公平听证，则必须在裁决通知书上的通知日期后 60 天内提出申请。如果卫生部在截止日期前未收到申请，卫生部可选择不审理投诉。如果在决定通知生效前（10 天内）提出公平听证请求，则Medicaid覆盖范围（如果已经生效）必须保持不变，直到公平听证决定作出为止。

要求举行公平听证会

个人可以通过以下方式要求进行公平听证。 

• 拨打全州免费电话：(800) 342-3334
• 传真：（518）473-6735
• 在线网址： https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
• 写信给The Fair Hearing Section, New York State Office of Temporary and Disability Assistance, P.O. Box 1930, Albany, New York 12201

有关公平听证会的更多信息，请访问：https://fairhearinghelpny.org/

管理式医疗是一种医疗保健系统，用于协调其注册会员的医疗服务的提供、质量和成本。 当一个人加入管理式医疗计划时，该人会选择一名医生，通常被称为初级保健从业人员（PCP），负责协调他们的医疗保健。

Medicaid管理式医疗 (MMC) 为许多New Yorkers提供了一个选择以预防性医疗保健为重点的Medicaid健康计划的机会。 在大多数县，如果一个人符合Medicaid ，则必须加入管理式医疗保健计划。 强制参保也有一些例外情况（请参阅下文Medicaid管理式医疗的参保”）。 大多数 LDSS 办事处都可以通过健康维护组织 (HMO)、诊所、医院或医生团体为您注册 MMC 计划。加入管理性护理计划后，人们必须使用参与计划的医疗服务提供者（医生、治疗师等）来获取医疗服务。

Medicaid管理式医疗涵盖的服务

Medicaid管理式医疗 (MMC) 涵盖了一个人所需的大部分福利，包括所有预防和初级保健、住院护理和眼科护理。 参加医疗管理计划的人可以使用他们的Medicaid补助福利卡来获得该计划不涵盖的服务（特许服务）。

注意：注册参加MMC的人 可以获得CCO并加入HCBS豁免。

参加Medicaid管理式医疗

除非个人符合豁免或排除类别的标准，否则必须注册MMC。 豁免人员 可以选择是否要注册 MMC。 被排除在外的人 不允许注册 MMC，如果他们已经注册，则必须取消注册。

以下人员目前是 豁免:

• 参加 OPWDD HCBS 豁免的人
• 加入儿童豁免的人
• 参加 TBI 豁免的人
• 特征和需求与参加儿童豁免、HCBS 豁免的人或居住在 ICF 或 DC（通常称为 “长相相似”）的人相似的人
• 美国原住民

目前居住在ICF/IID、DC和SRU的人员，同时享受Medicaid和Medicare的人员（双重资格者），以及拥有全面第三方健康保险的人员 排除在外的 来自 MMC。

SSI 受益人必须在收到有关 Medicaid 管理式医疗的邮件后 90 天内选择一项计划。在此期限内未选择医疗保险计划的人员将被自动分配到一个医疗保险计划。New York State已与一家参保经纪公司签订合同，以帮助人们选择管理式医疗保健计划。 纽约州Medicaid选择计划 (NYMC)，也称为 Maximus，可通过以下方式联系：1-800-505-5678 或 https://www.nymedicaidchoice.com/

有关Medicaid管理式医疗的更多信息，请访问：

https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/

OPWDD 和 Medicaid 管理式医疗

截至 2021 年，OPWDD 预计将与多个管理性护理计划合作，为发育障碍人士及其家庭提供服务。最初加入这些计划是自愿的，但最终将取消上述豁免。一年后，OPWDD 预计那些未被排除在 Medicaid 管理式医疗之外的人（见上文）将被纳入管理式医疗。 

随着OPWDD和我们所服务的人进一步进入管理式医疗领域，最新信息将发布在OPWDD网站上。

管理式长期护理 (MLTC) 计划与 MMC 不同，人们和提供商了解这些差异非常重要。虽然如上所述，MMC 计划将支付 OPWDD 服务费用或允许为这些服务按服务付费，但 MLTC 计划不会支付任何OPWDD 服务费用。想要加入 MLTC 计划的人必须在 OPWDD 服务和 MLTC 计划涵盖的服务之间进行选择，因为他们不能同时加入这两项服务。 

要确定一个人是注册了管理式长期护理还是主流管理式护理，请查看 ePaces 中的计划代码，然后与卫生部网站上的图表进行比较，网址为：

https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf. 

PACE（老年人综合护理计划）。

老年人综合护理计划(PACE)是MLTC的一种类型。人们不能同时参加PACE和OPWDD的HCBS豁免。关于PACE的信息可在以下网站查询。

老年人全方位照护计划 | Medicaid计划

老年人全方位照护计划福利 | Medicaid计划

为符合Medicaid /医疗保险资格的个人提供的计划

仅服务于符合Medicaid资格的个人的计划

1-个人必须加入长期护理管理计划，才能获得长期护理服务。
2 - HARP& HIV SNP 是仅适用于符合条件的个人的医疗补助替代计划选择，否则这些个人必须强制加入主流管理式护理。
3 - 全面 "是指医疗福利包，包括急诊住院和门诊服务、药房、LTSS 和护理管理。
4- 符合 IDD 资格的个人还必须符合上述每种管理式护理计划类型下的标准资格要求。

儿童健康附加计划 (CHPlus) 是New York State为 19 岁以下不符合Medicaid的儿童提供的免费或低成本健康保险。 参保儿童通过管理性护理计划接受护理。CHPlus 不提供收费服务，也 不涵盖 OPWDD 服务。此处包含有关 CHPlus 的信息，因为它可能对 OPWDD 服务对象的家庭成员有用。

根据家庭收入情况，不符合Medicaid资格的儿童可能有资格享受儿童健康附加计划。 有关该计划的信息，请致电 1-800-698- 4KIDS (1-800-698-4543)，询问有关 Child Health Plus 的信息。包括收入和保险覆盖范围图表在内的信息也可在New York State卫生部网站上找到：

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

申请过程

申请儿童健康附加计划可通过New York State卫生部 (NYSOH) 网站进行，网址为 https://nystateofhealth.ny.gov。为确定个人将获得何种保险以及是否可获得支付保险费用的帮助，可能会要求提供以下信息：

• 社会安全号码（或需要健康保险的合法移民的文件号码）
• 出生日期
• 家庭中每个人的雇主和收入信息
• 目前任何健康保险的保单号码
• 有关家庭可获得的任何与工作有关的健康保险的信息

申请过程中的协助可通过亲自协助者(IPA)、导航员和认证申请顾问(CAC)获得，这些人都经过纽约州卫生部的培训和认证。

IPAS/Navigators为希望通过Marketplace申请健康保险的人提供面对面的注册帮助。 援助在便利、以社区为基础的地点提供，而且是免费的。 IPA/Navigator 站点位置列表可在以下网址找到：

 https://info.nystateofhealth.ny.gov/IPANavigatorSiteLocations

CAC还接受过培训，可以为通过Marketplace申请保险的人提供注册援助，并且可以在医院、诊所、提供者和健康计划等地方工作。 有关 CAC 的更多信息，包括它们的位置，可致电 1-855-355-5777 获得。

转换过程

如果享受儿童健康附加保险的儿童需要 OPWDD 服务，请将其病例提交给纽约州卫生局过渡部门（见上文）。他们将协助把案件从 CHP 移交给县 LDSS，以便获得 Medicaid 保险。