更改或更新人生计划
护理协调组织(CCO)要求护理经理不断更新生命计划,并持续审查个人的偏好、目标、对支持和保障措施的需求、生命计划和服务提供支持策略的有效性等,以此作为全面护理管理和监控已实施生命计划的一部分。
这项活动的最终目的和目标是确保个人的支持和服务能够满足个人的需求,并有助于个人过上有意义的生活,正如个人通过自己选择的目标所定义的那样,任何健康、行为或其他方面的挑战和障碍都能得到积极主动的解决和监测,良好的健康状况也能得到促进。
每当发生重大变化时,人生计划都必须修改。
重大变化包括但不限于:
- 目标的改变;
- 支持变更;
- 服务变更;
- 提供支持或服务的提供商发生变化;
- 生活事件的变化,例如搬到新环境或失去照顾者;
- 保障需求的变化(例如药物管理、出院后的支持服务或由于护理地点而产生的其他变化);以及
- 一个人的状况发生重大变化。
根据14 CRR-NY636 -1 ,如果生活计划无效,必须对其进行审查和修订。3 以人为本的服务计划》 和《11 9PCR 手册 》第 - 号标准。如果已实施的生活计划不能为个人带来预期的结果;如果目标/支持无效,需要进行修改,以便个人在实现目标方面取得进展,就必须进行修改。
立即更新生活计划:
当个人的生活计划发生重大变化时,必须在下次生活计划审查之前修改生活计划,包括但不限于:
- 病情发生重大变化(SCIC),导致一个人的功能状态发生变化,如综合评估部分所定义。
- 保障措施的改变
- 目标、支持或服务的重大变化。
- 提供支持或服务的提供商发生变化。
- 突发事件(意外事件)或改变生活的事件,例如搬到新环境或失去照顾者,导致个人的支持和服务立即发生变化。
此外,护理经理必须考虑患者当前的服务、支持或生活状况,以确保审查和更新相关计划和评估以及任何必要的转诊。
如综合评估部分所述,如果护理经理确定发生了 SCIC,则必须将此人转介至 OPWDD,以便使用 OPWDD 州批准的功能需求评估(例如,儿童和青少年需求与优势 (CANS)、协调评估系统 (CAS)、发育障碍档案 (DPP2))进行重新评估。
下次定期人生计划审查的更新:
不需要立即更改生活计划,因此可以等到下一次正式的生活计划审查的情况包括:
- 短期事件,例如暂时生病或健康状况暂时变化、暂时改变住所等。
- 提供商/自然支持地址或名称变更、机构合并;
- 如果人生规划的某个要素未能为个人带来预期的结果;
- 含义:当目标/支持无效并且需要修改才能使人取得进步时。这些更新应在下次审查(年度或半年)时进行。
提供者必须立即处理这些情况,并有效地传达给护理经理和护理计划团队,反之亦然。然而,他们不需要立即改变生活计划,因此,如果需要修改生活计划,他们可以等到下一次正式的生活计划审查。作为护理经理监控职能的一部分,提出或解决的任何变化或问题都必须记录在个人的护理管理记录中。
无需更新生活计划:
镇静、流感或短暂疾病等时间有限事件不需要改变生活计划。然而,可能需要及时将简短的变化传达给护理经理、提供者和护理计划团队。这些变化也必须记录在护理管理记录中。
生活计划更新根据要求:
如有必要,护理经理必须根据个人/家庭/代表的要求,按照14 CRR-NY 第636至1部分修改生活计划。 3以人为本的规划要求。如果此人要求更改其计划,护理经理必须做出响应并与此人/家人/代表合作,以确定是否需要立即更新或可以等到下次会议。归根结底,这是个人的选择。