XXI.质量管理计划和绩效指标

州政府要求 CCO/HH 实施质量管理计划 (QMP)。CCO/HH 应遵守卫生部网站上的健康家庭 QMP 政策。

本政策手册中的信息源自卫生部的健康家庭 QMP 政策，并概述了与 CCO/HH QMP 相关的组成部分、要求和活动。

QMP 是一个记录实现质量实践和目标的过程、程序和责任的系统——它是一种主动的方法而不是被动的方法，可以在问题发生之前识别并解决问题。QMP 是对 CCO/HH 持续提高整体质量的能力的活生生的、持续的、不断发展的评估。

有效的 QMP 包括质量保证和绩效改进（即质量改进）（定义见词汇表），不仅评估 CCO/HH 按照核心服务功能的目标和意图提供以人为本的优质服务的能力，而且还检查服务对个人和人口层面的健康和成员生活质量结果的影响。

为了跟踪其绩效，CCO / HH 必须以衡量护理协调和慢性病管理有效性的方式收集、分析和报告数据，重点关注以下方面：

1. 个人层面的临床结果（例如，医疗状况、对健康或总体生活质量的影响、资源利用等），
2. 会员满意度（例如，及时预约、以会员喜欢的方式轻松获取信息、与护理经理良好沟通等），以及
3. 人口层面的护理结果质量（例如再入院率等）。

CCO/HH 应拥有一份书面的 QMP 和实施证据，表明他们根据 CCO/HH 的核心职能，客观、系统且持续地评估、保证、监控、评价和改进向 CCO/HH 服务对象提供的流程、活动和服务的质量。

虽然书面 QMP 没有规定格式，但必须包含以下部分：

1. 定义 CCO/HH 的使命以及 QMP 的整合方式。
2. 确定全面负责 QMP 日常运营的人员及其指定人员，包括：
   • 负责协调、监督和实施 QMP 的工作人员/职位必须包含在 QMP 内。
   • 设计、指导和监督 QMP 活动的实施，包括审查数据和绩效衡量、管理工作计划、监督绩效改进活动和监控进度。
   • 促进委员会会议，向领导层和/或管理层报告委员会的活动和调查结果。
3. 成立 QMP 委员会。
   • QMP 委员会必须是多学科的，充分代表所有关键部门和核心服务职能，并明确界定角色和职责。质量管理委员会负责监控 QMP 的持续有效性。
   • 以下角色必须成为委员会工作的一部分：
     • QMP 委员会主席：主持委员会会议，向领导层和/或管理层报告委员会的活动和调查结果。
     • QMP 协调员：设计、指导和监督 QMP 项目的实施，包括审查数据和绩效衡量、管理工作计划、监督绩效改进活动和监控进度。
     • 其他各种实体： CCO/HH 必须考虑由为 CCO/HH 人群服务的其他实体在 QMP 委员会中代表。这可能包括 I/DD 提供商；医疗、临床、技术、财务、运营、利益相关者（如住房提供商、CSIDD 提供商、刑事司法、自我指导提供商等）。
     • 服务对象和家庭成员： CCO/HH 必须从他们那里获得反馈，并将他们的意见应用于 QMP 和流程。
     • 其他小组委员会：可根据各种 QI 活动设立小组委员会/团队。
   • QMP委员会的职责和活动包括：
     • QMP 委员会负责定义、监督和监控 QMP 的目标、任务和绩效。其中包括：
       • 使用战略目标、汇总和分析绩效和基准数据以及趋势分析来确定绩效改进工作的优先顺序。
       • 识别支持绩效改进的障碍和所需资源（即质量改进（Quality Improvement）实施。
       • 监控绩效改进/质量改进工作的有效性。
       • 对服务提供或运营的变更提出建议。
       • 准备向领导层提交的书面报告，其中包括 QMP 的发现、行动和结果。
       • 委员会的职责（包括程序）必须在 QMP 中概述。

• 委员会会议记录应展示促进持续质量改进并支持 QMP 目标和宗旨的活动。活动应包括以下所有内容（适用时），但不限于：
  • 质量保证策略和实施。
  • 汇编和/或审查审计结果和结果。
  • 制定、实施和/或监控绩效改进计划 (PIP)，包括结果、确定的成功和/或采取的纠正措施。
  • 政策变更的建议。

4. 让领导层和管理层参与 QMP 流程，并获得高级管理层和领导层有效支持的证据。
   • 记录组织领导层对质量文化的支持，包括分配开展质量改进工作所需的资源。
   • QMP 活动每季度向领导层报告一次，QMP 每年获得批准以确定有效性和所需的必要行动。
     领导力的定义是：
     • 机构领导层，包括 CCO/HH 的高层管理和执行领导
     • 董事会
     • 咨询委员会 – 和/或 QMP 内的其他记录机制，用于获取参保人和家庭成员的反馈意见，并将他们的意见应用到 QMP 流程中。在 QMP 委员会任职的成员/家庭成员不符合此要求。
     • 小组委员会并不能取代对领导层充分代表的要求，但可以根据各种质量倡议活动而设立。
   • 会议记录必须显示领导层对以下内容的审查：
     • 至少每季度审查一次支持 QMP 目标/宗旨的当前活动的有效性。
     • 至少每季度审查一次 QMP 委员会提出的建议和报告，以了解为克服障碍而采取的行动以及行动的有效性。
     • 至少每季度审查一次 PIP 计划的状态。
     • 出席会议人员的头衔和角色。
     • 与 QMP 相关的讨论、决定和行动。
     • 每年审查并接受新的 QMP。
     • 作为年度审查的一部分，负责审查和接受 QMP 的各方必须获得 QMP 的所有必需组成部分。会议记录必须反映作为 QMP 组成部分提交、审查并由相关方接受的所有文件。
     • 会议记录必须反映纳入目标/目的和设定基准的数据驱动证据/理由。
     • 会议记录必须反映停止/大幅改变目标/目的或改变设定基准的数据驱动证据/理由。
   • QMP 委员会和领导层之间必须有一个记录在案的沟通循环，其中的问题、建议、询问等都将被记录下来并得到回应。
5. 制定绩效改进计划（PIP）（即质量改进计划），遵循基于证据的质量改进框架（即该方法包括：根本原因分析和计划-执行-研究法，或其他基于证据的方法），并说明如何处理不符合基准的负面发现/结果/目标。PIP 必须包括以下内容：
   • 清晰、客观地识别未达到绩效要求的领域，包括阐明绩效问题的模式或严重程度以及未达到绩效要求的影响的示例。
   • 使用根本原因分析和其他基于证据的质量方法。
   • 使用可衡量的目标确定改进的期望。
   • 包括实现改进的时间表。
   • 将任务分配给适当的工作人员。
   • 确定员工培训或支持的需求。
   • 对审查进展的期望。
   • 找出阻碍进步的任何障碍。
   • 如果不做出改进，可能会受到制裁。
6. 确定用于评估和监控 CCO 的 QMP 目标、与质量服务和要求相关的目标的数据管理和绩效衡量标准。
   • 目标和目的必须有明确定义的数据指标，以表明 CCO/HH 如何评估和监控这些目标和目的的实现情况。
   • 目标和目的必须有基准，而不仅仅是最终实现目标，以确保 CCO/HH 在实施 QMP 期间朝着实现其目标和目的迈进。
   • QMP 必须明确识别用于评估和监控进度的数据管理流程和绩效衡量标准。
   • QMP 必须详细说明如何汇总、分析信息并向所需各方报告。至少必须包括以下各方：
     • 质量管理计划委员会
     • CCO/HH 领导层/高级管理层
     • 董事会
     • 家庭咨询委员会
7. 创建一个有计划的系统流程，以持续监控并确保 CCO 按照 OPWDD CCO/HH 和监管要求运行和提供服务。
   • 质量管理计划 (QMP) 必须包括持续监控和系统，以确保监督和达到可接受的监管要求遵守率。
   • 书面 QMP 包括评估 CCO/HH 是否符合 OPWDD 要求的计划和系统流程。
   • 这意味着 QMP 包括：
     • 评估和/或衡量合规率和/或影响合规/不合规的因素的策略。   
     • 与维持或提高机构合规水平相关的目标和系统策略。
   • 虽然没有规定格式，但格式必须全面并包括所有监管要求。
8. 开展活动来审查 CCO/HH 流程，从而提供优质护理管理服务，有效支持个人的期望结果。
   • 活动必须通过监控组织实践是否有效支持个人期望/重视的结果来解决以人为本的服务。
   • 活动应该能够识别 CCO 在帮助个人追求和实现其成果方面的组织成功和障碍。
   • 活动可能包括护理管理接受者关于其期望结果的状态的意见。
9. 包括监督和监控六项“健康之家”核心服务提供情况的活动。
10. 审查与优质服务提供相关的护理经理工作量。
    • QMP 必须包括一个有计划、有系统的流程，用于持续监控和评估 CCO/HH 服务的质量和适当性。这包括制定政策和程序，概述 CCO/HH 如何评估和重新评估护理经理的工作量以提供优质服务。根据接受护理协调的个人的状态和需求，CCO/HH 可以采用多种方法根据个人的支付等级来管理案件量。
    • CCO/HH 必须在 QMP 中确定他们选择的案件负荷模型，并在其 CCO/HH 政策和程序中记录该模型。供参考的案件量模型如下：
      • 按照1 : 20比例直接分配护理经理 (CM) - 在此模型中，满足所需1 : 20比例的分配是直接的，因为有一名护理经理为二十 ( 20 ) 名或更少的个人提供护理管理。
      • 混合案例量- 为了案例量分层和资源管理的目的，当且仅当等效护理经理与个人比例为1 : 20个人或更少时，才允许4级支付等级和其他等级中的个人案例量混合。这意味着加权等价物为二十（ 20 ）。这种分层允许每个案件中有超过 20 名 ( 20 ) 个人负责，但比例保持在1 : 20以内。案件量大小应始终允许有足够的时间为具有更复杂需求的个人提供本指南中概述的护理管理，同时允许仔细考虑已确定没有更复杂需求的个人的护理协调需求。
      • 团队合作方式- CCO/HH 可以选择采用团队合作方式来处理由属于第4级报销类别的个人组成的案件。该团队可以由指定时间来支持护理管理角色的临床医生或以“助理”身份的工作人员组成，他们帮助完成 CCO/HH 服务，但不需要满足护理经理的资格，并将在护理经理的监督下提供协助。

为了协助 CCO/HH 和护理经理监控质量和绩效，以及跟踪和向 CMS 和利益相关者报告关键绩效指标，纽约州制定了一套全面的绩效指标。  

该测量集源自纽约州健康家庭 SPA、健康家庭核心集和 CMS 健康家庭核心质量测量中确定的测量。CMS 质量指标专门用于评估 CCO/HH 服务交付模型。大多数措施都是国家委员会质量保证 (NCQA) 医疗保健效果数据和信息集 (HEDIS) 措施或由 NYSDOH 和 OPWDD 开发的。  

绩效衡量指标监测总体质量以及《平价医疗法案》（ACA）授权的 CCO/HH 模型实现其目标的程度，包括：

1. 减少与可避免（可预防）的住院相关的利用率；
2. 减少与可避免（可预防）的急诊室就诊相关的使用率；
3. 通过护理协调（健康以及个人/社会结果）改善智力/残疾患者的治疗结果；
4. 改善与慢性病相关的疾病护理；
5. 改善预防保健；
6. 改善过渡护理；
7. 减少与住院相关的利用率。 

请注意，这些措施不需要 CCO/HH 单独进行数据收集工作。有必要对 CCO/HH 计划的过程和结果进行衡量，以了解整个计划的价值以及任何一个 ( 1 ) 组成部分的有效性。这些测量还将有助于指导可能实施的流程改进。  

绩效衡量指标可以位于：

• 卫生部健康家庭测量规范和报告手册
• Medicaid健康之家计划的核心医疗保健质量指标集（健康之家核心指标集）

有关拟议结果指标、质量衡量标准和 CCO/HH 核心衡量标准的更多信息，请参阅CCO/HH 申请的1部分。 

此外，您可以在卫生部 (DOH) 的网站上找到NYSDOH 健康家庭绩效管理网页。 

除了这些措施之外，未来还可能采用其他指标，例如护理满意度/体验调查和/或审查流程、结构和/或结果指标的其他机制，以帮助指导计划内的改进流程。纽约州还增加了以下针对智力障碍 (I/DD) 患者量身定制的初始绩效指标。作为该州持续的利益相关者参与和质量改进举措的一部分，这些措施将进行审查和修订。 

CCO/HH 还将负责收集和报告 I/DD 特定的结果数据，以表明个人在最融合的环境中生活的程度，包括增加就业人数、自我指导人数和社区生活人数的转型目标。 

评估该指标的数据包括：

1. 就业人数；
2. 获得支持以自我指导其服务的人数；
3. 在独立、综合的生活环境中得到支持的人数；以及
4. 从经过认证的环境转移到限制较少的环境的人数。 

纽约州预计，用于监控和管理 CCO/HH 绩效的质量衡量标准将随着时间的推移而发展，特别是随着与纽约州实施 CMS 的 HCBS 质量衡量标准集和以下两项最终规则相关的活动的开展：

1. 确保获得Medicaid服务 (CMS- 2442 -F) 和
2. Medicaid和儿童健康保险计划管理式医疗准入、财务和质量（CMS- 2439 -F）。